Divertikül Nedir? Mesane Divertikülü Nasıl Oluşur?

Divertikül, kelime anlamı olarak mide, bağırsak veya mesane gibi içi boş bir organın içinden organın dışına doğru iç tabakasının anormal bir kese halinde açılması anlamına gelmektedir. Bu oluşum mesanede olduğu zaman mesane divertikülü olarak isimlendirilmektedir.

Mukoza fıtığı olarak da bilinen divertikül, baloncuk biçiminde bir görünüme sahip olan ve bulunduğu organın iç duvarındaki güçsüz alandan dışarı çıkan yapılardır. Bu yapıların dışarı fırlamasına, organ içindeki artmış basınç neden olmaktadır.

Divertikül sıklıkla mesane ve üretra duvarlarında, böbrek alt pollerinde, midede ve bağırsak içerisinde gelişebilmektedir.

Buna göre; mesane duvarının fıtık veya kese benzeri bir çıkıntı ile mesane duvarından dışarı doğru büyümesi, mesane divertikülü olarak adlandırılmaktadır.

Mesanenin, üretra veya çıkım bölgesinde meydana gelen bir darlık nedeniyle uzun süre basınç altında kalması sonucu oluşan divertikül, mesane duvarındaki zayıf noktalardaki kas dokusu arasından balonlaşmaktadır.

Bu durumun hemen öncesinde, yine zayıflamış alanlardan sellül adı verilen daha küçük çıkıntılar oluşmaya başlar. Mevcut sorunun devam etmesiyle oluşan divertikül sonucunda ise içeride idrar birikimi olur ve divertiküle bağlı boşaltılamayan idrar da taş, tümör veya enfeksiyon gibi sorunlar oluşmasına sebebiyet verir.

Mesane Divertikülü Belirtileri

Mesane divertikülü genellikle asemptomatiktir; ancak idrarla ilgili semptomlar olabilir. Belirtilerden bazıları şunlardır:

• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu,
• İdrar retansiyonu (idrar yapamama) veya idrar kaçırma,
• Tekrarlayan ateşli böbrek iltihabı,
• İdrar yolu taşları,
• Mesaneden böbreğe idrar kaçışı (vezikoüreteral reflü),
• Kronik sistit veya
• İdrarda kan görülmesi.

Özellikle idrarda kan bulunması durumunda divertiküle bağlı enfeksiyon, mesane tümörü veya mesane taşı gelişiminden şüphelenilmektedir. Nadiren olmakla birlikte divertikülde yoğun bir enfeksiyon gelişirse ve komşu organlara sıçrama olursa; böyle bir durumda fistül oluşumu da görülebilmektedir.

Mesane Divertikülünde Tanı Yöntemleri

Mesane divertikülü, genellikle çeşitli idrar semptomlarına yönelik olarak hastalara uygulanan görüntüleme teknikleri sırasında teşhis edilebilmektedir. Buna göre tanı konulması adına en çok başvurulan yöntemler şunlardır:

• Ultrasonografi: Bu işlemde, dolu olan mesaneye ultrason cihazı aracılığıyla bakılmakta ve divertikül varlığı belirlenebilmektedir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): İlaçlı veya ilaçsız (kontrastlı veya kontrastsız) olarak uygulanabilen bilgisayarlı tomografi yöntemi ile divertikül varlığının yanı sıra oluşmuş taş ve tümörler hakkında da bilgi sahibi olunabilmektedir.
• Magnetik Rezonans Görüntüleme (MR): Özellikle yumuşak doku detaylarının çok daha iyi görüntülenebildiği MR, birçok farklı alandaki rahatsızlıklarda olduğu gibi divertikül ve tümör tanısında da sıklıkla başvurulan bir yöntemdir.
• Sistografi: Mesane içine bir kateter yerleştirildikten sonra kontrast madde uygulanması ile gerçekleştirilen radyografi yöntemidir. Hem divertikül varlığı hem de vezikoüreteral reflü varlığı bu yöntem ile tespit edilebilmektedir.
• Sistoskopi: Mesaneye, üretraya ve prostata doğrudan bakmayı sağlayan bu prosedürde; ucunda aydınlatma aracı olan ve sistoskop olarak adlandırılan ince bir tüp, üretradan yerleştirilerek mesane iç kısmını göstermekte ve bu sayede bölgede yer alan divertiküllerin tespiti mümkün olmaktadır. Ayrıca buradaki taş ve tümörlerin de görüntülenebildiği bu işlem yaklaşık 10-15 dakikada tamamlanmaktadır.
• Ürodinamik inceleme: Divertikül tanısı için ürodinamik çalışma yapılmasına gerek olmamaktadır. Eğer, mesane fonksiyonlarında bir bozukluk düşünülüyorsa bu incelemeye başvurulabilir. Ayrıca, üretradaki blokları kontrol etmek ve idrar sızıntılarını bulmak adına bir basınç testi de yapılabilir.

Mesane Divertikülü Çeşitleri

Mesane divertikülü, konjenital yani doğuştan ve akkiz yani sonradan olmak üzere 2 şekilde meydana gelmektedir.

• Konjenital divertikül

Çocukluk çağında veya doğum öncesinde yapılan ultrason yardımıyla teşhis edilmektedir. Çoğunlukla tek bir fıtıklaşmanın görüldüğü bu divertikül çeşidinde özel bir tedavi de uygulanmamaktadır. Sorun oluşturduğu düşünüldüğünde cerrahi olarak düzeltilebilir.

Süreçte, mesanenin iç kısmını kaplayan tabakanın yanı sıra divertikül duvarında bulunan kaslarda da kasılma meydana gelmekte ve özellikle küçük çaptaki fıtıklaşmalarda kese rahatlıkla boşalmakta, içerisinde idrar kalmamaktadır.

Böyle bir durumda da enfeksiyon, kanser veya mesane taşı oluşumunun minimum olasılıkta olduğu söylenebilir.

• Akkiz divertikül

Sonradan oluşan ve erişkin dönemde görülen mesane divertikülü ise çoğunlukla farklı rahatsızlıklar nedeniyle ortaya çıkan mesane çıkışındaki tıkanıklıklardan kaynaklanmaktadır. Bu durumlarda divertikül duvarında yalnızca mukoza tabası bulunmaktadır.

Süreçte birden fazla mesane divertikülü oluşumu izlenebilmektedir. Bu tip problemde divertikül duvarında kas bulunmamakta ve kesenin içi doğal akışta boşalamamaktadır. Bunun sonucunda da mesane kanseri, mesane taşı ve enfeksiyonların ortaya çıkma sıklığı artmaktadır.

Diğer koşullarda oluşan mesane divertikülü ise genelde görüntüleme sırasında tesadüfen tespit edilmektedir.

Sonradan meydana gelen mesane divertiküllerinin nedenleri şu şekilde sıralanabilir:

• İyi huylu prostat büyümesi,
• Mesane boynu darlığı veya yüksekliği,
• Sinirsel bazı hasarlara bağlı olarak mesane fonksiyonundaki anormallikler,
• Nörolojik rahatsızlıklar ve
• Üretra darlığı

Mesane Divertikülü Tedavisi

Küçük mesane divertikülleri sadece izlem yapılarak takip edilebilir. Takipler sırasında enfeksiyon, taş, tümör yada kanama gibi komplikasyonlar oluşması durumunda cerrahi olarak müdahele yapılmalıdır

Divertikül tedavisinde cerrahi bir diğer seçenektir. Ameliyata karar verirken aşağıdaki faktörler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır

• Divertikül çapı
• Divertikül içinde taş varlığı
• Divertikül içinde tümör varlığı
• Divertikül içinde yoğun kanama
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

Yukarda sıralanan faktörler dikkate alındığında ameliyat uygun bir seçenek olarak düşünülebilir.

Mesane Divertikülü Ameliyat Yöntemleri

Mesane divertükülü cerrahi olarak tedıavi edilirken genel olarak 4 farklı yöntem kullanılır. Bunları saymak gerekirse;

1. Endoskopik cerrahi yöntemler ile ( Kapalı ameliyat, penis içinden girilerek yapılan ameliyat )
2. Laparaskopik cerrahi yöntemler ( Kapalı ve karından yapılan ameliyat )
3. Robotik cerrahi yöntemler ( Kapalı ve karından yapılan ameliyat)
4. Açık cerrahi yöntemler ( Bistüri yardımı ile yapılan ameliyat )

Sonradan Ve Doğuştan Olan Mesane Divertikülleri Arasındaki Farklar Nelerdir?

Divertikül, yani fıtıklaşma sayısı, sonradan ve doğuştan olan bu sorun için en ayırt edici noktalardan bir tanesidir.

Öyle ki doğuştan meydana gelen divertiküllerde genelde tek bir kese varken; erişkinlerde sonradan görülen divertiküllerde ise birden fazla keseye rastlanmaktadır. Bu da aslında erişkin divertiküllerinin mutlaka tedavi edilmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Bununla birlikte doğuştan olan divertiküller, mevcut kas tabakasının kasılmasıyla idrarı tutmamakta ve bu sayede içeride kalan idrara bağlı herhangi bir başka problem oluşmamaktadır.

Ancak, sonradan olan divertiküllerde mesane içerisinde kas bulunmadığı nedenle, olağan akışta idrar birikimini önlemek mümkün olmamaktadır. Bu da tedaviyi zorunlu kılar.

Erişkin divertiküllerine neden olan hastalıkların tedavisi genellikle cerrahidir. Çocukluk çağı divertiküllerinde ise nadiren ameliyata ihtiyaç duyulur.

Mesane Divertikülünün Ameliyatsız Tedavisi Mümkün Mü?

Mesane divertiküllerinin herhangi bir soruna neden olmadığı durumlarda ameliyat şartı bulunmamaktadır. Bununla birlikte divertiküle sebep olan hastalıkların da mutlaka divertikül ile birlikte tedavi edilmesi gerekmektedir.

Divertikül tedavisinde ise herhangi bir bitkisel çözüm veya ilaç kullanım seçeneği bulunmamakta; ihtiyaç halinde tedavi yalnızca cerrahi yöntemle mümkün olmaktadır.

Divertikül Hangi Durumlarda Ameliyat Edilmelidir?

Mesane divertikülü tedavisinin söz konusu olduğu durumlarda genellikle sık tekrarlayan taşlar ve divertikül içerisinde kanser gelişimi izlenmektedir. Böyle durumlarda mutlaka ameliyata başvurulur. Belli başlıklar halinde toparlayacak olursak;

• Divertikül içindeki idrar birikimi fazla olduğunda
• Divertikül içinde taş olduğunda
• Divertikül içinde tümör olduğunda
• Divertikül boyutu çok büyük olduğunda
• Birden fazla sayıda büyük divertikül olduğunda
• Divertikül boynu belirgin dar olduğunda ve
• Divertiküle bağlı tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu saptandığında cerrahi işlem kaçınılmaz hale gelir.

Mesane Divertikülektomi Ameliyat Seçenekleri

Divertikül boynu darlıklarında çoğunlukla endoskopik cerrahiler ile kapalı yöntemler ile divertikül ağzı genişletilebilmektedir.

Divertikülektomi adı verilen mesane divertikülü ameliyatında ise divertikül dokusu cerrahi olarak çıkarılır ve kalan mesane dokusu birbirine dikilir. Divertikülektomi ameliyatı 3 farklı şekilde yapılabilmektedir. Bunlar;

• Açık ameliyat,
• Robotik cerrahi ve
• Laparoskopik yöntemdir.

Bu yöntemler arasında alınan sonucun başarılı olması veya uygulanan teknik açısından herhangi bir farklılık bulunmamaktadır.

Divertikülü tamamen çıkarma, önemli komşu organları koruma ve mesane defektini tam olarak giderme bu operasyonun temel ilkeleridir.

Hem laparoskopik hem de robot yardımlı yöntemlerin açık cerrahiye göre daha küçük insizyon, daha az ağrı, daha iyi estetik görünüm ve daha az kan kaybı gibi avantajları olmakla birlikte özellikle robotik cerrahi maliyeti daha fazladır.

Bununla birlikte robotik yaklaşımın avantajı, üç boyutlu görüntüleme ile birleştirilmiş aletlerin daha hassas biçimde kullanılabiliyor olmasıdır.

Divertikül Komplikasyonları Nelerdir?

Mesane divertiküllerinde birtakım komplikasyonlar söz konusu olabilmektedir. Buna göre divertiküle bağlı olarak gelişen idrar yolu enfeksiyonları ve taşlar, böbreklerde hasar oluşmasına sebep olabilmektedir.

Bununla birlikte yine divertikülle ortaya çıkan idrarda kan görülmesi, idrar kaçırma ve tümör oluşumu gibi durumlar da hastalarda gözlemlenen problemler arasındadır.

Nadir olmakla birlikte mesaneye komşu organlar ile mesane arasında, divertikülit gelişiminin neden olduğu fistüller ortaya çıkabilmektedir. Öyle ki çok sayıda divertikülün varlığı divertikülozis olarak bilinmektedir.

Oluşan keselerin bir veya daha fazlası iltihaplandığında ya da enfekte olduğunda ise bu durum divertikülit olarak isimlendirilmektedir. Divertikülit semptomları arasında ateş, mide bulantısı, şiddetli karın ağrısı ve bağırsak alışkanlıklarındaki belirgin değişiklikler sayılabilir.

Mesane divertikülünün kadınlar açısından yarattığı en önemli problem ise idrarın tam anlamıyla boşalamamasına bağlı gelişen tümör ve sistittir. Sistit, kısaca mesanenin iltihaplanması olarak açıklanabilir.

Divertikül Kansere Dönüşür Mü?

Bu noktada oluşan bir veya birden fazla mesane divertikülünün temel sebebini göz önünde bulundurmak çok önemlidir. Özellikle iyi huylu prostat büyümesi sonucunda ortaya çıkan divertiküllerde mutlaka prostat için cerrahi müdahale gerekir. İlaç kullanımının ise bu hastalarda sonuç vermediği bilinmektedir.

Ayrıca, uzun süre boyunca devam eden ve içerisinde taşlar oluşmaya başlayan divertiküllerin zaman içerisinde kanser gelişimi açısından risk teşkil ettiği de söylenebilmektedir.

Mesane Divertikülü Ağrı Yapar Mı?

Mesane divertikülleri çoğunlukla direkt olarak semptom göstermeyen oluşumlardır. Bunlara, idrar problemlerinin araştırılması esnasında rastlamak daha mümkündür.

Özellikle tanı yöntemleri sürecinde erişkin prostat hastalarında tespit edilen mesane divertiküllerinin belirti göstermese dahi oldukça ciddi sorunlara yol açabilen önemli bir hastalık olarak ele alınması gerekmektedir.

Mesane Divertikülü İçin Hangi Doktora Gidilir?

Tanı ve tedavi sürecinin kişiye özel planlanması ve bu noktada temelde yatan hastalığın dikkate alınması gereken mesane divertiküllerinin iyileştirilmesi adına alanında deneyimli bir üroloji hekimine başvurulmalıdır.

Referanslar:

• Bladder Diverticulum. Halaseh SA, Leslie SW.2022 Aug 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.PMID: 35593864
• Giant bladder diverticulum. Tortorelli AP, Rosa F, Papa V, Alfieri S, Doglietto GB.Updates Surg. 2011 Mar;63(1):63-6. doi: 10.1007/s13304-010-0042-7.
• [Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulum resection (RABDR)]. Kajaia D, Hager B, Kliebisch S, Weingärtner K, Seggewiss-Bernhardt R, Zugor V.Aktuelle Urol. 2022 Jun;53(3):254-261. doi: 10.1055/a-1327-5509.
• Urinary bladder diverticulum and its association with malignancy: an anatomical study on cadavers. Prakash, Rajini T, Kumar Bhardwaj A, V J, Kalyani Rao P, Singh G.Rom J Morphol Embryol. 2010;51(3):543-5.
• Bladder diverticulum caused by primary bladder neck obstruction. Marantidis J, Simhal RK, Stamatakis L, Sussman RD.BMJ Case Rep. 2022 Feb 24;15(2):e247124. doi: 10.1136/bcr-2021-247124.