HPV (Genital Siğil) Tedavisi

HPV (Human papilloma virus) deride ve genital organlarda siğillere ve bazı organ kanserlerine yol açan bir virüstür. Birden fazla HPV tipi olup, farklı tipler farklı hastalık tablolarına sebep olur.

HPV (Genital Siğil) bulaşı genellikle oral, vajinal yada anal seks sırasında, HPV ile enfekte partnerin genital organlarına ağız ya da genital organ teması ile olur. Hatta cinsel ilişkiye girmeden sadece genital bölgelerin temasıyla bile bulaş olabilir.

Birden fazla cinsel ilişki partneri olan bireylerin HPV enfeksiyonuna yakalanma ihtimali daha yüksektir.  Çoğu hastanın HPV ile enfekte olduğundan haberdar olmaması, HPV enfeksiyonunun yayılmasını kolaylaştırmaktadır. Çoğu hasta genital siğil ile enfekte olduğunda semptom göstermezler, sıklıkla enfeksiyon kendiliğinden iyileşir.

Bazı hastalarda ise bu iyileşme görülmeyip, hastalarda HPV ilişkili sağlık problemleri olur.

HPV enfeksiyonuna bağlı oluşabilecek sorunlar:

  • Kadınlarda serviks ve vajina kanseri
  • Erkeklerde penis kanseri
  • Her iki cinste uzun süre anüs etrafında anal kanser
  • Ağız ve boğaz çevresinde ağız ve boğaz kanseri
  • Bazı HPV tipleri ise her iki cinsel genital siğile sebep olur.

HPV’nin yol açtığı ciddi durumları ve tedavi seçenekleri hakkında doktorunuzla görüşmek gereklidir.

Erkek hastaların;  HPV’ye bağlı penis ya da üretral siğil, penis kanseri durumlarında üroloji uzmanlarına, makat bölgesinde siğil ya da anal kanser durumunda genel cerraha, HPV’ye bağlı baş boyun kanseri ve gırtlakta siğil durumunda KBB uzmanına başvurmaları gereklidir.

HPV nedir?

Papillomavirüsler çift sarmallı DNA virüslerinden olup, bu virüs ailesinin üyesi olan HPV sadece insanları enfekte etme özelliğine sahiptir. 200’den fazla HPV tipi vardır, bu tipler yerleştikleri dokunun türüne göre mukozal/anogenital ya da genital olmayan kutanöz kategorilerine ayrılırlar ve değişik hastalık tablosu oluştururlar.

Karsinojenik HPV genotipleri de dahil çoğu HPV enfeksiyonu 12 ay içinde kendiliğinden geçer.

Bir yıldan uzun süre devam eden karsinojenik genital siğil enfeksiyonları kanser öncesi lezyonların ya da kanserin ortaya çıkmasında rol oynar.

Bazı HPV tipleri derinin alt tabakasında yer alan kutanöz epitele yerleşme eğiliminde olup;

  • ayak tabanı siğiline (plantar),
  • düz siğillere (flat),
  • yaygın siğil (common) ve
  • sık olarak balıkçılar ya da et ile uğraşanlarda görülen kasapçı siğiline (butcher’s ) sebep olurlar.
  • Yaygın ve ayak tabanı siğilleri Tip 1,2 ve 4 HPV ile ilişkili iken, düz siğil HVP 3 ve HPV 10, kasapçı siğili ise HPV 2 ve HPV 7 ile ilişkilidir.

Bazı genital siğil tiplerinin anogenital epitele yerleşip, enfeksiyon oluşturma durumu söz konusudur.

HPV siğilleri en sık nerede görülür?

  • Penis
  • Skrotum
  • Perine
  • Anal kanal,
  • Makat çevresi
  • Vajina iç bölgesi,
  • Vulva
  • Rahim ağzı (serviks) anogenital siğillerin görüldüğü yerlerdir.

40’dan fazla mukozal HPV genotipi genital bölgeyi enfekte edebilmektedir. HPV 6 ve 11’in yol açtığı iyi huylu genital siğiller (condiloma akuminatum) ve sıklıkla HPV 16’ın etken olduğu erkeklerde anüs, penis; kadınlarda vulva, vajen ve rahim ağzı kanserleri ve öncü kanser lezyonları anogenital bölgenin HPV ilişkili hastalıklarıdır.

Yaklaşık 15 tip HPV, kanser ile ilişkili olup; bunlar yüksek riskli, karsinojenik ya da kanser ilişkili tipler olarak sınıflandırılır. HPV 16 ağız içi mukozasını enfekte eder, ağız içi kavitesinin squamoz hücreli karsinomu ile birlikteliği gösterilmiştir. HPV 6 ve 11 ile solunum yolları enfeksiyonları görülebilir.

HPV (genital siğil) nasıl bulaşır?

HPV enfeksiyonu deriden deriye yakın temasla bulaşırken, kutanöz HPV enfeksiyonları toplum içindeki temasa bağlı olarak bulaşabilir.

HPV belirtileri nelerdir?

HPV görüldüğü anatomik bölgeye göre, belirti ve bulguları değişkenlik gösterebilir.

  • Genital bölgede siğillere (kadında vulva, vajen, rahim ağzı; erkekte peniste; her iki cinste makat çevresinde),
  • Genital bölge dışında; ağzı içi, solunum yolları, ayak tabanı, ellerde, ayaklarda ve diğer bölgelerde siğillere yol açabilirler
  • Baş-boyun kanseri, Anal ve penis kanserinin sebebi olabilirler (kadınlarda rahim ağzı, vulva, vajen kanseri )

Genital siğiller deriden kabarık, değişik boyutlarda olabilen,  karnabaharımsı görünümde büyük lezyonlar oluşturabilen,  birçok bölgede olabilen lezyonlardır. Genellikle ağrısız lezyonlardır ancak kaşıntı ve kanama da görülebilir. Genital siğiller erkeklerde üretral tıkanma nedeni olabilir. Çok büyük siğillerde çatlaklar oluşup, bakteriyel enfeksiyonlar gelişebilir.

Anal kanser rektal kanama ve makatta kitle hissi ile kendini gösterebilir. Anal kanseri olan homoseksüel erkeklerin %50’sinde genital siğil öyküsü vardır. Anal kanseri olan heteroseksüel erkeklerde ise bu oran %20’dir.

Genital bölge dışı kutanöz siğiller sıklıkla el, ayak ve dizlerde görülürler. Çevre dokudan ayrılabilen, sert, hiperkeratotik, düzensiz düzeyli deri yüzeyinde plak şeklinde ya da deriden kabarık nodüler lezyonlardır.  İyi huylu ve kendini sınırlayan, genellikle ağrısız lezyonlardır ancak basınç ile ağrı olabilir.

HPV belirtileri ne zaman ortaya çıkar?

HPV inkübasyon süresinin 3 hafta ile 8 ay arası olduğu tahmin edilmektedir. Ancak herkeste HPV belirtisi ortaya çıkmayabilir.

Bazı hastalar genital siğil ile enfekte olduğunun farkında olmayabilirler.

HPV ile enfekte olan biriyle cinsel ilişkiye girenlerin 2/3’ünde genital siğil görülmektedir.

Erkeklerde HPV görülme sıklığı nedir?

1990-2006 arası makaleleri inceleyen bir derlemede erkeklerde HPV görülme sıklığın %1-73 arasında değiştiği görülmüştür.

Bu kadar farklı görülme sıklığının olmasında; örnek alınan anatomik bölgelerin, incelenen örnek sayısının, inceleme yönteminin etkili olduğu düşünülmüştür.

Ancak kesin olan bulgu cinsel aktivitede artış ile yüksek risk HPV genotiplerinin birlikteliği olmuştur. Birçok çalışmada gösterilen erkeklerdeki yüksek HPV enfeksiyonu sıklığı, HPV enfeksiyonu önleme çalışmalarında erkeklerin de dahil edilmesi gerektiğini gösteriyor.

Erkeklerde HPV virüsü testi nasıl yapılır?

Kadınlarda smear testi ile rahim ağzında genital siğil enfeksiyonu olup olmadığına ya da HPV ilişkili  kanserlerin biyopsi örneklerinden HPV tespiti yapılabilir. Ama erkek hastalarda genital siğil enfeksiyonunu gösterecek kan ya da serolojik bir test yoktur.

HPV kimlerde sık görülür?

HPV enfeksiyonu genellikle aktif cinsel yaşamın başladığı 10 yıl içinde, 15-25 yaşları arasında en sık görülür. Cinsel olarak aktif olan erkek ve kadınların yaklaşık %80’inin hayatlarında bir kez HPV ile karşılaştıkları düşünülmektedir.

Genital siğil enfeksiyonunun gelip geçici olması nedeniyle test yapılan dönemde negatif sonuç çıkmasına yol açması, bütün genital yolları etkileyen en az 40 tip genital siğil tipinin olması, birçok uzmanın cinsel olarak aktif olan herkesin HPV ile karşılaştığını düşünmesine sebep olmaktadır.

HPV nasıl tedavi edilir?

Genital siğilleri tamamen tedavi eden kesin ve tek bir yöntem yoktur.

Amaç görülebilen en fazla sayıda siğili ortadan kaldırıp, vücudun bu virüs yüküne karşı yeterli bağışıklık yanıtı oluşturup, kendi kendine iyileştirmesidir.

Siğillerin tedavi edilmesi önerilir.

Belirti vermeyen anogenital ya da mukozal HPV enfeksiyonların ise beraberinde kanser öncesi değişiklik görünümü yoksa tedavisi önerilmez.

Tedavinin etkili olduğuna dair net kanıt olmamasının yanında, tedavi ardından lezyonun yanındaki sağlam deride uyku halinde olan HPV’nin aktive olmasıyla siğiller gelişebilir.

HPV hastalığı tedavi kararında;

  • Lezyonların bulunduğu anatomik bölge,
  • Lezyon sayı ve büyüklüğü
  • Lezyonun görünümü
  • Tedavinin olası yan etkileri
  • Tedavi maliyeti
  • Hasta özellikleri ve tercihi
  • Hastanın daha önce aldığı tedaviler
  • Hekimin tecrübesi önemli parametrelerdir.

3 kez tedavi uygulanması sonrası yeterli düzelme görülmezse ya da 6 kez tedavi uygulanması sonrası tam iyileşme sağlanmazsa farklı bir tedavi modalitesi denenmelidir.

HIV pozitif olan ya da bağışıklığı baskılanmış hastalara birden fazla tedavi türü uygulanır. Bu grup hastalardaki genital siğiller sıklıkla tedaviye dirençlidir. Tedavi türünden bağımsız genital siğillerde tekrarlama oranı maalesef yüksektir.

HPV hastalığı tedavisinde;

  • İlaç tedavisi (lezyonla bölgesine uygulama-krem ve jel)
  • Cerrahi tedavi
  • Kimyasal ablasyon
  • Kriyoterapi (kimyasal madde kullanarak siğilleri dondurma) seçenekleri mevcuttur.

HPV hastalığı tedavisinde uygulanan tüm ilaçlar deri yüzeyine sürülerek uygulanır. Haftalar boyunca haftada 1-2 kez uygulanırlar, bir kısım ilaç hastaların kendisi, bir kısmının da doktor ya da hemşire tarafından uygulanması gereklidir.

En sık yan etki uygulanan bölgedeki deride değişiklik görülmesi ve ağrıdır.

Tedavide iki grup ilaç kullanılır:

  • Bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçlar: İmiquimod ve interferon alfa anogenital siğiller ve kondiloma akuminata tedavisinde kullanılır.
  • Sitotoksik ajanlar: Podofilox, podofilin, 5-FU, ya da keratolitik olan salisilik asit ,trikloroasetik asit, bikloroasetik asit (genital olmayan siğillerin tedavisinde keratolitik ajanlar kullanılır)

Cerrahi tedavi öncesinde anestezi uygulaması gerekebilir. Geniş bir anatomik bölge etkilendiğinde, çok sayıda siğil olduğunda ya da tedaviye dirençli hastalara cerrahi uygulanabilir. Kriyocerrahi, elektrocerrahi (elektrik kullanarak yakma), lazer cerrahi (lazer ile yok etme) ya da lezyonun direkt çıkarılması gibi cerrahi yöntemler kullanılabilir. Cerrahi işlem sonrası genital siğilin yeniden görülmesi, ilaçla tedaviye göre nispeten düşüktür.

HPV enfeksiyonundan korunma yöntemleri nelerdir?

  • HPV enfeksiyonundan korunmadaki en iyi yöntem HPV aşısıdır. Bazı vakalarda aşıya rağmen HPV enfeksiyonu yine de görülmektedir. Bu olumsuzluğa rağmen HPV enfeksiyonunu önlemede en iyi yöntem HPV aşısıdır.
  • Genital siğil enfeksiyonu olduğu bilinen kişilerle cinsel ilişkiye girilmemesi HPV enfeksiyonundan koruyabilir. Fakat kişiler kendilerinde HPV enfeksiyonu olduğundan haberdar olmayabilirler.
  • Kondom kullanımı ise, HPV virüsünün kondom ile korunmayan deride de bulunma ihtimalin olması nedeniyle yüzde yüz koruyucu değildir. Ancak diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından kondom kullanımı çok önemlidir. 

HPV aşısı

Erkeklerde uygulanan HPV aşıları HPV 6,11,16,18’a etkili olan Gardasil ve 9 tip HPV (6,11,16,18,31,33,45,52,58) Gardasil-9 ‘dur.

HPV aşısı enjeksiyon şeklinde uygulanır. HPV aşısı ile kadınlarda özellikle serviks ve vajen kanserlerini önlemenin mümkün olduğu gösterilmiştir.

Genital siğillerin önlenmesinde ve az da olsa HPV’nin yola açtığı diğer kanserlerin önlenmesinde aşılamanın etkili olduğu düşünülmektedir.

Genital siğil aşının etkili olmasında cinsel olarak aktif olmadan yapılması önemlidir. HPV aşısının herhangi bir yan etkisi yoktur. Sadece aşı bölgesinde kızarıklık yanma olabilir.

HPV aşısı ne zaman yapılmalı?

HPV ile enfekte olmadan ortalama 9-26 yaş arası HPV aşısı yapılması önerilir.

15 yaşından küçük çocuklara 2 doz, 15 yaş üzeri çocuk ve HPV ile enfekte olmamış genç yetişkinlere ise 6 ay içinde 3 doz aşı yapılması önerilir.

27-45 yaş arası genital siğil enfeksiyonu olmayan yetişkin erkeklerde aşılanabilirler. Erkeklere HPV ilişkili anal kanserin ve genital kanserin önlenmesi açısından aşılama önerilir.

HPV pozitif ne demek?

HPV ile enfekte olma durumuna HPV pozitif denilir.

Genital siğil nedir?

Anogenital siğiller sıklıkla genital siğil olarak isimlendirilir.

Genital siğil HPV’nin sebep olduğu; genital bölgede (vulva, vajina, penis) veya anüste görülen deriden kabarık küçük, pembe ya da deri rengindeki oluşumlardır. Boyutu değişkenlik gösterebilir.

Peniste yüzeyi düzgün, 1-3 mm boyutlarında olabilirken; yine çok daha büyük boyutlarda karnabaharımsı saçaklı görünümde de olabilir.

Genital siğil kendiliğinden geçer mi?

 Genital siğiller kendiliğinden geçebileceği gibi, değişmeden aynı boyutta kalabilir ya da zamanla daha da büyüyebilirler.

HPV’nin sebep olduğu hastalık tabloları

  1. Her iki cinsiyette de görülebilen HPV ilişkili hastalıklar
  • Genital bölgeler dışında görülen siğiller: Çocuk yaş grubunun %10’unda, 12-16 yaş arasında fazla olmak üzere, siğiller görülebilir. Tüm erişkinlerin ise  %3,5 ‘unda görülür. Kütanöz siğiller içerisinde en sık görülen %71 sıklıkla yaygın (common) siğildir. Ayak tabanı siğilleri (plantar) %34, düz-yayvan siğiller (flat) %4 sıklıkla görülür. Kütanöz siğil bulaşında yakın fiziksel temasın sorumlu olduğu düşünülmektedir. Siğili olan hastaların 2/3’ünde 2 yıl içinde siğiller kendiliğinden kaybolur ancak farklı yerlerde yeni siğiller gelişebilir.
  • Genital siğiller: Dünyada cinsel olarak aktif bireylerde %1-10 arasında değişen oranlarda genital siğil görülmektedir. En sık 17-33 yaş arasında, özellikle 20-24 yaş arasında cinsel olarak aktif bireylerde rastlanmaktadır. Genital siğillerin %90’ında sebep HPV 6 ve HPV 11’dir. Genital siğiller kendiliğinden kaybolabilir ya da büyüyebilirler.
  • Anal kanser: Her ne kadar genel popülasyonda anal kanser görülme sıklığı az olsa da, gelişmiş ve zengin ülkelerde son yıllarda görülme sıklığı artmaya başlamıştır. Anal kanser ve kanser öncesi lezyonların yaklaşık %90’ı ile HPV 16 ve HPV18 ilişkilendirilmiştir. Erkeklere göre kadınlarda anal kanser görülme sıklığı yüksek olsa da, erkek-erkek cinsel ilişkiye girenler ve özellikle HIV pozitif olan erkeklerde de görülme sıklığı fazladır.
  • Ağız-yutak kanserleri: Baş boyun bölgesinin squamoz hücreli kanserlerinde genital siğil enfeksiyonu önemli role sahiptir. Penis ve vulva kanserlerinde de olduğu gibi, ağız-yutak kanserleri de HPV ilişkili ve HPV ilişkisiz olmak üzere ikiye ayrılır. HPV ilişkili ağız-yutak kanserleri temel olarak orofarenkste, dil kökü ve tonsillerde görülür. HPV’nin gırtlak kanseri ile de ilişkili olduğu gösterilmiştir. HPV ilişkili orofarengeal kanserler cinsel ilişki kaynaklı risk faktörlerine sahip daha genç hasta grubunda ortaya çıkmaktadır.
  • Rekürren respirator papillomatozisi (tekrarlayan solunum yolları siğilleri): Çocuklardaki en sık görülen iyi huylu gırtlak tümörü nedenidir. Genital siğil ile enfekte anneden doğum sırasında, doğum kanalından bulaştığı düşünülmektedir. HPV6 ve HPV 11 en sık ilişkilendirilen HPV tipleridir. Görülme sıklığı kesin olarak bilinmemekle birlikte, ABD de 100.000 çocuktan 4.5’unda, 100.000 yetişkinin 1.8’inde görülmektedir. Her ne kadar iyi huylu bir lezyon olsa da, bazen siğillerin gırtlakta tıkanmaya yol açması nedeniyle birçok çocuğa girişimsel işlemler yapılmak zorunda kalınmaktadır. Yine bu siğilimsi lezyonlar nadir olarak hızlı büyüyebilir, akciğerlere yayılabilir ve kansere dönüşebilirler.
  • Bowen hastalığı: Genital ve genital dışı organların deri epiteli içinde görülen kanserdir. El ya da ayak parmaklar,  avuç içleri, ayak ile genital mukozalarda görülebilir. HPV 16,18,31,32,34 ve bazı diğer tiplerin varlığı bu lezyonlarda gösterilmiştir.
  • Epidermodisplazi Verrusiformis: Nadir görülen otozomal resesif geçişe sahip bir hastalıktır. Erken çocuklukta görülmeye başlayan HPV ilişkili siğil benzeri lezyonları güneş ışınları etkisiyle kansere dönüşme potansiyeline sahiptir. Özellikle HPV 5 ve 8, en sık kanserleşme potansiyeline sahip HPV tipleridir.
  1. Sadece erkeklerde görülebilen genital siğil ilişkili hastalıklar
  • Penis kanserleri: Dünya genelinde az sıklıkla görülüyor olmasına rağmen, bazı bölgelerde (Günay Amerika, Afrika, Asya) erkeklerde görülen kanserlerin %10’unu oluşturmaktadır. Penis kanserlerinin %35-40’ında, HPV pozitif penis kanserlerinin ise %70-80’inde etken HPV 16 ve HPV 18 dir. Genital siğil ilişkili penis kanseri, genital siğil ilişkili olmayan penis kanserine göre daha genç yaşta, cinsel ilişki kaynaklı risk faktörlerine sahip ve p53 mutasyonu olmayan bireylerde görülür.

Erkeklerde HPV Enfeksiyonu riskini artıran durumlar

  • HIV enfeksiyonu
  • Bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullananlar
  • Hücresel bağışıklıkta bozukluk olanlar
  • Geçmiş ve şuan ki cinsel ilişki öyküsü:
    • Erkek homoseksüelliğinde artmış HPV enfeksiyon riski vardır. HIV pozitif erkek homoseksüellerde anal HPV enfeksiyon riski daha da yüksektir.
    • Heteroseksüel erkeklerde HPV’ye bağlı genital enfeksiyon sık görülür. Abd de yapılan bir çalışmada heteroseksüel erkeklerde HPV’ye bağlı genital enfeksiyon %53 olarak bulunmuştur. Bu hastaların 1/3’ünün onkojenik HPV tipleri ile enfekte olduğu görülmüştür. Sigara içmek, aşırı alkol kullanımı, Birden fazla cinsel partnerin olması, Kondom kullanılmaması onkojenik HPV enfeksiyonu görülme sıklığını artıran faktörlerdir. Heteroseksüel erkeklerde anal enfeksiyon görülme sıklığı genital HPV enfeksiyon görülme sıklığından düşüktür. Heteroseksüel erkeklerin HPV’ye bağlı anal enfeksiyonda görülen genital siğil tipinin aynısı, %50 vakada genital örneklerde de tespit edilmiştir. Anal HPV enfeksiyonu için risk faktörleri, tüm yaşam boyu cinsel ilişki partner sayısının fazla olması, sık partner değiştirmek, daha önce geçirilmiş genital HPV enfeksiyonunun olması ve hepatit B virüs enfeksiyonu öyküsü olmasıdır.
  • Daha önceden cinsel yolla bulaşan enfeksiyon öyküsünün olması
  • Irk, etnik köken
  • Sünnet durumu (sünnet olmayan erkeklerin HPV enfeksiyon süresinin sünnetli erkeklere göre daha uzun olduğu gösterilmiştir)
  • Cinsel ilişki partner sayısı
  • Kondom kullanmamak

HPV enfeksiyonun tek başına kansere yol açmadığı düşünülmektedir.. Sigara kullanımı, ultraviyole ışınlarına maruziyet, gebelik, folat eksikliği, bağışıklık sistemin baskılanması gibi durumların tetikleyici olduğuna inanılmaktadır.