Testis torsiyonu ürolojik acillerden biri olup, acil müdahale gerektiren bir durumdur.
Testis torsiyonu, testisin kanlanmasını sağlayan damarların ve sinirlerin bulunduğu spermatik kord adı verilen yapının kendi etrafında dönmesi sonucu, testisin kanlanmasının bozulması ve testis dokusunun canlılığını yitirmesi durumudur.
Canlılığının ne kadar yitirildiği, torsiyonun ne kadar süredir devam ettiği ve müdahalenin ne zaman yapıldığı ile yakın ilişkilidir.
Yıllık testis torsiyonu görülme sıklığı 4000’de 1’dir. Testis ağrısı ile hastaneye başvuran çocukların %10-15’inde tespit edilir.
Testis torsiyonu esas olarak yenidoğan ve adolesanlarda sık olarak görülür. Bu yaş grubunda testis kaybının en sık nedenidir. Ancak 40-50 yaş grubu ve ileri yaş erkek hastalarda da görülebilmektedir. Sol testis torsiyonu sağa göre daha sık olarak görülür. Tüm testis torsiyonlarının %2’si ise iki taraflı testis torsiyonudur.
Belirtiler başladıktan 6 saat sonra testis dokusunun canlılığında belirgin azalma görülür. Dolayısıyla hızlı müdahale hem testisi korumak hem de kısırlık gibi istenmeyen sorunların oluşmasını önlemek açısından büyük önem taşır.
Tanının koyulmasında hastaların şikayetlerinin değerlendirilmesi genellikle yeterldir. Tanı koymak için zaman kaybedilmesi, testis torsiyonunda kaçınılması gereken bir durumdur. Her bir dakikanın üreme yeteneğinin korunması açısından ciddi önemi vardır. Bu nedenle tanıda erken dönemde şüphelenmek ve acil tedaviye başlamak ciddi önem arzeder.
Testisin Görevi ve Yapısı? Testiste Ağrı ve Şişlik Nedenleri?
Bu konular ile ilgili ayrıntılı bilgiyi sitemizde yer alan ‘Testis Ağrısı’ adlı blog yazımızda bulabilirsiniz. Aşağıda yer alan web adresini tıklayabilirsiniz: https://omerfarukkaratas.com/testis-agrisi/
Testisin kanlanmasını sağlayan damar yapılarını içeren spermatik kordun, testisin kendi etrafında dönmesi nedeniyle sıkışması sonucu, testisin kanlanmasının bozulması testis torsiyonudur. Kendini ifade edebilecek yaştaki çocuklar ve erişkinlerde ani başlayan şiddetli testis ağrısı, testiste şişlik ve kızarıklık olması ile testis torsiyonu tanınır.
Yenidoğanlarda anne karnında gelişen testis torsiyonu sert, skrotal deri üzerinde renk değişiminin olduğu bir görünümde olabilir. Bebek doğduktan sonra gelişen testis torsiyonunda ani gelişen skrotal şişlik ve hassasiyet ile torsiyone testisin öbür testisten daha yüksek yerleşimli olduğu görülür.
Testis Torsiyon Belirtileri?
- Ani tek taraflı testis ağrısı
- Ağrı sonrası skrotal ya da kasık bölgesinde şişlik olması
- Torsiyone testis skrotal derisinde kızarıklık ve ısı artışı olması
- Bulantı-kusma (hastaların 1/3’ünde, özellikle çocuk hasta grubunda bulantı-kusma ile birlikte skrotal şişlik olması tanı koydurucudur)
- Kremasterik refleks (iç uyluğa uyarı verilmesiyle testislerin yukarı doğru yer değiştirmesi) kaybı
- İki testis arasında seviye farkı, torsiyone olan tarafta testisin anormal açıda yerleşim göstermesi
- Bazen kendiliğinden geçen ama tekrarlayan skrotal ağrısı tarifleyen hastalar olabilmektedir. Ara ara tekrarlayan torsiyon atakları olan ve testisin kendiliğinden normale döndüğü bu hastaların da üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi şarttır. Çünkü bir sonraki atakta testisin kendiliğinden düzelememe ihtimali yüksek olabilmektedir.
Testis Torsiyonu Nedenleri?
- Testislerin skrotuma sağlam şekilde tutunmasının gerçekleşmemesi (tunika vajinalisin testis ile bağlantısının tamamen sağlanamayıp ekstravajinal torsiyon gelişimi)
- Bell clapper adı verilen doğuştan olan bir anomali varlığı (normalde testis-epididimal birleşkesi testisin arkasında tunica vajinalis ile sağlam şekilde sabitlenmiştir. Bu da spermatik kordun serbest hareketine engel olur. İşte bu bağlantının gevşek olduğu bell clapper anomalisi olan erkeklerde testisler tunika vajinalis içerisinde serbestçe hareket eder)
- Ergenlikle birlikte testislerin ağırlık ve hacimlerinde artma olması
- Kremastrik kasların (spermatik kord içinde yer alan kaslar) ani kasılmaları
- Testis tümörü varlığı
Testis Torsiyonu Çeşitleri?
- Ekstravajinal torsiyon
- İntravajinal torsiyon
Ekstra Vajinal Torsiyon
Tüm torsiyonların %5’ini oluşturur. Bunun da %70’ anne karnındayken, %30’u ise bebek doğduktan sonra oluşur. Testisler, skrotuma inmeden önce, tunica vaginalis ile skrotumdaki kas ve zar yapıları arasındaki bağlanmanın gevşek olması, testislerin skrotuma tutunmasının tamamlanmamış olması nedeniyle testis spermatik kord etrafında döner ve testis torsiyonu gelişir.
Intravajinal Torsiyon
Akut skrotal ağrı ile acile başvuran hastaların %16’sını intravaginal torsiyon oluşturur. 30 yaşından küçük erkeklerde daha sık görülür. Testis ile testis çevresinde yer alan tunika vaginalis ilişkili problemler olması durumunda testis, tunica vaginalis içerisinde serbestçe hareket edebilir. Bell clapper deformitesi adı verilen doğuştan gelen bir bozukluktur.
Testis Dönmesi Hangi Hastalıklar İle Karışabilir?
- Testisin değil de testisküler ya da epididal apendiksin torsiyonu
- Epididimit, orşit, epididimo-orşit
- Hidrosel
- Testis tümörü
- Nedeni bilinmeyen skrotal şişlik/ödem
- Nedeni bilinmeyen skrotal infarkt
- Travmatik rüptür
- Travmatik hematom
- Apandist
- Fournier gangreni
- Skrotal/testiküler travma
Testis Torsiyonunda Risk Faktörleri
- Bell clapper deformitesi varlığı
- Aile öyküsü
- Daha önce testis torsiyonu olması
- Aşırı fiziksel aktivite
- Testis ya da skrotal travma öyküsü (%4-8 vakada)
Tanı İçin Hangi Testler Yapılır?
Hastanın şikayetleri ve yapılan fizik muayenesi testis torsiyonu tanısı koyulması için genellikle yeterlidir. Görüntüleme yöntemlerinin yapılması için hastanın bekletilmesi, zaman kaybına yol açıp, testiste geri dönüşümü olmayan bir hasara yol açabilir. Testis torsiyonundan şüphenilen hastaların vakit kaybedilmeden ameliyata alınması gerekir.
Doppler ultrason, tanıda en sık kullanılan görüntüleme yöntemidir. Testislerin büyüklük, şekil ve kanlanması değerlendirilir. Eğer skrotal renki Doppler ultrason ile testis kanlanmasının olmadığı görülürse acil ameliyat önerilir.
Testis torsiyonu şühesi zayıf olan testis ağrısı olan hastalarda, özellikle epididimit ayırıcı tanısı için nükleer tıp görüntülemeleri yapılabilir.
Testis Torsiyonu Dönmesi Neden Oluşur?
- Yenidoğanlarda testis skrotuma inişini tamamlayıp, sıkıca tutunmayı tamamen gerçekleştiremediğinden dolayı daha hareketli bir yapıya sahiptir. Rahatlıkla kendi etrafında dönebilir ve torsiyone olabilir (ekstravaginal testis torsiyonu).
- Tunica vaginalis bağlantısının uzun olduğu, spermatik kordu çevreleyen zar ve kas yapıların anormal birleşiminin olduğu erişkin hastalarda, yani bell clapper deformitesi varlığında testis tunica vaginalis içinde spermatik kord etrafında rahatlıkla dönebilecek alana sahip olur (intravaginal testis torsiyonu). Bell clapper deformitesinde testisin uzun aksı yatay olarak yer değiştirmiştir. Erkeklerin %12’sinde tespit edilen bir anomalidir. %40 vakada ise her iki testiste vardır.
Çocuklarda Hangi Yaşlarda Ortaya Çıkar?
Testis torsiyonu 25 yaş altı erkeklerde sık olarak görülmekte olup, en sık yenidoğan ve ergenlik dönemlerinde görülür. 12-13 yaşlar ergenlik öneminde en sık görülen yaşlardır.
Testis Torsiyonu Nasıl Tedavi Edilir?
Tedavideki en önemli nokta testisin kanlamasının vakit kaybetmeden sağlanmasıdır. Bu aşamada testis torsiyonu olduğu düşünülen çocuk ya da erişkin hasta acil olarak üroloji uzmanına yönlendirilmelidir. Hastaların şikayetlerinin başlamasından sonraki 4-8 saatlik zaman dilimi, testis dokusunda kalıcı hasar oluşması açısından büyük önem taşır.
Bu sürenin aşıldığı durumlarda kan akımı normal olarak sağlanabilse de, fertilite üzerinde olumsuz etkiler görülebilmektedir. 8 saatlik zaman dilimi aşıldığı durumlarda bile testisin canlılığını ne derece yitirdiğinden emin olunamadığı için yine de hastaların acil ameliyata alınması gereklidir.
Torsiyone olan testis cerrahi olarak düzeltilmiş olsa bile, bir çok çalışmada takiplerde torsiyone olan testisin zamanla hacminde küçülme olduğunu göstermiştir.
Uzun süre kanlanması sağlanmayan testisin, düzeltilip kan akımının testise gitmesi sağlandıktan sonra oksijenden zengin kanın yol açtığı oksidatif hasarın bu durumdan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bir çalışmada ameliyatta testisi canlı olduğu düşünülen hastaların %50’sinde 14 ay sonra testis hacminde kayıp olduğu gösterilmiştir.
Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
- Manuel detorsiyon (elle düzeltme);
Hemen ameliyata alınamayacak hastalarda, ya da ameliyata hazırlık için beklenilme süresi içindeyken, testisler normal pozisyonuna döndürülmeye çalışılmalıdır. Ancak bu tedavi asla cerrahi tedaviye alternatif olarak düşünülmemelidir. Üroloji uzmanı testisleri iç yönden yana doğru, kitap sayfasını çevirir şekilde döndürmeye çalışır.
Bu işlem de tek sefer yeterli olmayabilir, çünkü testisler birden fazla tur dönmüş olabilir. Bu işlem ağrılı olabileceğinden, işlem sırasında ağrı kesici ya da sakinleştirici uygulaması gerekebilir. Hastaların ağrısının geçmesi ve doppler ultrasonda testislere kan akımının olduğunun gösterilmesi işlemin yeterli olduğunun göstergesi olabilir.
- Cerrahi tedavi;
Hangi ameliyatın yapılacağına ameliyat sırasında torsiyone olan testisin durumuna bakılarak karar verilir. Eğer siyah görünümde nekrotik bir testis varsa testisin çıkarıldığı orşiektomi ameliyatı yapılır. Testisler canlı görünümde ise testislerin skrotuma sabitlenmesinin sağlandığı orşiopeksi ameliyatı yapılır.
Testis Torsiyonu Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Skrotal bölgeye kesi yapılarak, testisin canlılığı değerlendirilir. Testis canlı görünümde ise, etkilenen testis ve spermatik kord normal pozisyonuna getirilir. Testisin kanlamasının sağlandığından emin olunur.
Orşiopeksi ameliyatı ile testis skrotum içerisine kalıcı olarak sabitlenir. Eğer testis kanlanması sağlanmazsa ya da testis dokusu canlılığını yitirmiş durumda ise testislerin cerrahi olarak çıkarılması yani orşiektomi gerekli olur. Yaklaşık %39-71 hastada orşiektomi ameliyatı yapılması gerekli olmaktadır.
Şikayetlerin süresi ve müdahale zamanı ile hastanın yaşı (azaldıkça) orşiektomi ameliyatınının gerekliliğini belirleyen faktörlerdir. Bell clapper deformitesi olan hastalarda öbür testisin de torsiyonu olma ihtimali yüksek olduğundan, bu hastalara iki taraflı orşiopeksi yapılmalıdır.
Ameliyat Sonrası Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar Nelerdir?
Orşiopeksi ya da orşiektomi farketmez, her iki ameliyat sonrası 1-2 gün ağrı ve sızlama şikayeti olabilir. Bu yüzden bir süre ağrı kesici kullanılabilir. Birkaç hafta boyunca aşırı egzersiz ve fiziksel aktiviteden kaçınılması gereklidir. Normalden fazla ağrı ve şişlik olması durumunda mutlaka ameliyatı yapan hekime haber vermek gereklidir.
Testisi Kurtarma Oranı Nedir?
Eğer cerrahi tedavi,
- Şikayetler başladıktan sonraki 6 saat içinde yapılmışsa, testisi kurtarma oranı %90-100
- Şikayetler başladıktan sonraki 12 saat içinde yapılmışsa %20-50
- Eğer 24 saat ve sonrasında yapılmışsa %0-10’dur.
- Yenidoğan hastalarda testis torsiyonu varlığında testisi kurtarma yaklaşık %9’dur. Bu grup hastalarda öbür testisin de değerlendirilmesi için öbür testise yönelik orşipeksi operasyonu yapılması önerilir.
Yenidoğan ve Bebeklerde Tedavi
Yenidoğanlarda her iki testisin de görülmesi gereklidir. Yani iki taraflı ameliyat yapılır. Torsiyone olmayan sağlam görünen testise yönelik orşiopeksi operasyonu yapılarak, gelecekteki olası torsiyone olma ihtimali önlenmelidir.
Çocuk yaş grubu hastaların %32’sinde orşiektomi yani testisin çıkarıldığı görülmektedir. Tanının gecikip, müdahalenin geç yapılması bu yaş grubu için önemli bir sorundur.
Testis Torsiyonu Tedavi Edilmezse Ne Olur?
- Testisin canlılığını tamamen yitirmesi
- Testis kaybı olması
- Enfeksiyon
- Kısırlık
- Testis kaybına bağlı kozmetik problemler
- Ekzokrin ve endokrin fonksiyonlarda azalma ya da kayıp
Erkek Kısırlığı ve Torsiyon
Testis torsiyonlarının en korkulan sonucu sperm parametrelerinde bozulmaya yol açarak kısırlık oluşturmasıdır. Erkeklerde her ne kadar torsiyon iki taraflı olma ihtimali düşük olsa da şayet iki taraflı testisin kendi etrafında dönmesi gerçekleşirse ciddi derecede sperm fonksiyonlarında bozulma ve etkilenme meydana gelebilir. Buna karşın torsiyonlar genellikle tek taraflıdır.
Bu testis torsiyonu sonrası ameliyat ile tamamen alınmış olsa bile diğer testis sağlam olduğu sürece spermlerde ciddi bir etkilenme beklenmez. Bu elbette ki torsiyonun başlangıcından itibaren geçen süre ve erken dönemde yapılan müdahale ile yakından ilişkilidir. Bu nedenle ne kadar erken tanı konulur ve tedavi başlanırsa erkek kısırlığı ihtimali de o oranda düşük olacaktır.
Hangi Doktora Gitmeli?
Testis torsiyonu olduğu düşünülen hastaların mutlaka üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi gereklidir.
Tedavi Sonrası Tekrarlar Mı?
Maalesef, orşiopeksi ile testis torsiyonu düzeltilmiş olsa bile testis torsiyonunun yine de tekrarlama ihtimali vardır.
Testis Torsiyonunun Fertilite ve Subfertilite İle İlişkisi Nedir?
Sadece tek testis erkeklik özelliklerinin kazanılması ve devamı ile üreme yeteneğinin olmasında esasen yeterli olsa bile, çalışmalar torsiyone testisi olan hastaların 1/3’ünde sperm üretiminde azalma olduğunu göstermiştir. Testis torsiyonu spermlere karşı antikor üretilmesine yol açabilmektedir.
Bazı çalışmalar bunun üreme yeteneğindeki azalmadan sorumlu olabileceğini iddia etmektedir. Yaplıan bir çalışmada testis torsiyonu olan hastaların %64’ünde anormal düşük hareketi ve morfolojisi ve %39’unun ise subfertil (sperm sayısı 20 milyon altı) olduğu görülmüştür. Sadece hastaların %14’ünün normal sperm değerine sahip olduğu tespit edilmiştir.
Testis torsiyonu olan hastaların uzun dönem takiplerinde bazı hastaların sperm sayı ve hareketliliğinde azalma olduğu ve subfertil olarak sınıflandırılabileceği görülmektedir. Ancak bu tüm testis torsiyonu olan hastalar için geçerli bir durum değildir.
Testis Torsiyonunun Kanserle İlişkisi?
Testis torsiyonunun erişkinlerde sık görülen nedenlerinden biri de testis kanseridir. Yapılan bir çalışmada testis torsiyonu ile testis kanser birlikteliği %64 olarak bulunmuştur. Başka bir çalışmada ise testis dönmesi nedeniyle orşiektomi olan hastalarda testis kanserin görülme sıklığı %6.4 bulunmuştur. Testis kanseri olan hastalarda testis torsiyonunun, kanser nedeniyle testisin hacminin artması ama kanlanmasının aynı miktarda artmamasıyla nedeniyle olduğu düşünülmektedir.
Testis Dönmesi Yaşayan Kişi Çocuk Sahibi Olabilir Mi?
Testis dönmesi yaşayan kişi çocuk sahibi olabilir. Testis torsiyonu her ne kadar kısmen sperm sayı ve hareketliliğini etkiliyor olsa da, bu çocuk sahibi olmaya engel olacak düzeyde değildir. Yapılan bir çalışmada testis torsiyonu nedeniyle tedavi gören erkeklerin çocuk sahibi olma oranının genel popülasyondan farklı olmadığı gösterilmiştir.
Testis Dönmesi Yaşayan Kişinin Cinsel Hayatı
Eğer testis dönmesi sonucu ameliyat olarak testis yerine sabitlenip testis kaybı yaşanmamışsa cinsel hayat üzerinde olumsuz etkilenme beklenmez. Ancak endokrin fonksiyonlarıda bozulma olabileceğinden, te**tos**on eksikliği açısından takip edilip, belil aralıklara te**to**on ( erkeklik hormonu ) düzeyinin bakılması önerilir.
Eğer testis torsiyonu sonucunda testis canlılığı yitirilmiş ve testis alınmak zorunda kalınmışsa, tek tarafta testisin olmaması nedeniyle erkekler açısından kozmetik ve psikolojik açıdan olumsuz etkilenme olabilmektedir.
Bu durumun cinsel yaşamı da olumsuz etkileyebileceği düşünülmektedir. Bu hastalar testis alındıktan 4-6 ay sonra testis protezi ameliyatı yapılması açısından üroloji uzmanları ile görüşmelidirler. Kaybolan testis organının yerine protez koyulması ile testisin eksikliğinin yaratmış olduğu kozmetik görünüm engellenmiş olup, erkekler açısından daha iyi bir cinsel hayat söz konusu olabilir.
En İyi Tedavi Yöntemi Nedir?
Testis torsiyonunda tedavi yöntemi ameliyattır. Ameliyatta testisin yerine sabitlenmesi mi yoksa alınması mı gerektiği ise testisin canlılık durumuna göre belirlenir.
Testis torsiyonu anne karnında oluşabileceğinden, gebelikte anne karnındaki erkek bebeğin bu yönde ayrıntılı ultrason ile bakılması önerilir. Eğer ailede testis torsiyonu öyküsü varsa bu yönde erkek çocukların takip edilmesi gereklidir.
Yenidoğan erkek bebeklerin testis muayenelerinin yapılıp, iki testis arasında fark olup olmadığı aileler tarafından yakından gözlemlenmelidir. Özellikle küçük çocuklarda normalden farklı bir huzursuzluk, bulantı ve kusma olması durumunda testislerine de bakılıp, bu bölgede bir anormallik olup olmadığı görülmelidir.
Testis torsiyonunda en önemli konunun tanı ve tedavide gecikmenin yaşanmaması olduğu mutlaka akılda tutulmalıdır. Testis torsiyonu nedeniyle ameliyat olan çocuğu olan ebeveynlerin de olası endokrin problemler ve fertilite açısından çocuğun ya da ergenin üroloji uzmanına takiplerini aksatmaması önerilir.
Kaynaklar:
- Testicular Torsion, Oreoluwa I Ogunyemi,www.medscape.com
- Testicular Torsion: Diagnosis, Evaluation, and Management, Vıctorıa j. sharp and kathleen kıeran, Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12):835-840.
- Testicular Torsion, Michael A. Schick; Britni T. Sternard.
- The Impact of Testicular Torsion on Testicular Function, Frederik M. Jacobsen, World J Mens Health. 2020 Jul; 38(3): 298–307.
- Testicular Torsion. Kumar M, Gautam V.N Engl J Med. 2021 Oct 21;385(17):1603. doi: 10.1056/NEJMicm2110702.
- Testis torsion: recent lessons. Howe AS, Palmer LS.Can J Urol. 2016 Dec;23(6):8602.
- A multicenter review of undescended testis torsion: A plea for early management. Dupond-Athénor A, Peycelon M, Abbo O, Rod J, Haraux E, Scalabre A, Arnaud A, Guérin F, Irtan S.J Pediatr Urol. 2021 Apr;17(2):191.e1-191.e6. doi: 10.1016/j.jpurol.2020.12.004.
- Simultaneous Testicular and Appendix Testis Torsion: A Novel Clinically Relevant Association. Vasconcelos-Castro S, Soares-Oliveira M, Campos JM, Estevão-Costa J.Pediatr Emerg Care. 2021 Dec 1;37(12):e868-e869. doi: 10.1097/PEC.0000000000001784.
- Mechanisms of testicular torsion and potential protective agents. Karaguzel E, Kadihasanoglu M, Kutlu O.Nat Rev Urol. 2014 Jul;11(7):391-9. doi: 10.1038/nrurol.2014.135.
