Üretra Darlığı Tedavisi

İdrarın vücut dışına atılmasını sağlayan organ olan üretranın daralması hastalarda idrar yapmada problemlerin görülmesi olarak karşılık bulur. Üretra darlığı enfeksiyon, inflamasyon ya da travma nedeniyle gelişebilir.

Hastaların üretra dokusunun iyileşme sırasında gelişen skar dokusu, doku düzeyinde büzülmeye sebep olduğundan üretra lümeninde daralmaya yol açar. Bu durumda hastalarda işemede zorlanma, idrar akımında azalma ve daha ciddi vakalarda hiç idrar yapamama olabilmektedir.

Üretra darlığı her 100.000 erkekten 229-627’sinde görülmektedir. 55 yaş üzerinde daha sık olarak rastlanmaktadır. Ön üretra en sık etkilenen bölge (%92) olup, ön üretrada bulbar üretra (%46.9) ise özellikle etkilen bölümdür.  Tahmini olarak gelişmiş ülkelerde üretra darlığının görülme sıklığının %0.9 olduğu düşünülmektedir.

İdrar yolları şikayetleri ile başvuran kadın hastaların %2-29’unda idrar kesesi çıkışında tıkanıklık olup bunların da %4-20’sinde üretra darlığı görülmektedir.  Gelişmiş ülkelerde üretra darlığının hastaların %41’inde nedeni bilinmemektedir. Gelişmekte olan ülkelerde ise travma %36 olarak en sık görülen nedendir.

Uzun süredir devam eden idrar yaparken zorlanma, akımda azalma gibi idrar yollarında tıkanıklığa işaret eden şikayetlerin olması durumlarda, üroflowmetrede anormallik ve mesanede işeme sonrası rezidü hacim varlığında üretra darlığından şüphelenilmelidir. Üretra darlığı tanısının koyulması ve darlığın yerinin tespit edilemesi için retrograd üretrografi yapılmalıdır.

Üretra darlığının ilaçla tedavisi mümkün değildir. Tek tedavi seçeneği cerrahi müdahalelerdir. Minimal girişimsel, üretra diversiyon işlemleri ya da açık cerrahi seçeneği olan üretroplasti ameliyatı tedavi için uygulanabilecek seçeneklerdir.

Şikayeti olan hastalara zamanında gerekli müdahalenin yapılmayıp, üretroplasti yapılması için bekletilmeleri durumunda %16 hastada idrar yapamama ve enfeksiyon gibi komplikasyonların geliştiği görülmüştür.

Üretra nedir? Anatomisi ve görevleri?

Üretra, idrar kesesinde yer alan idrarın vücut dışına atılmasını sağlayan boru şeklinde bir yapıdır. Erkek üretrası 15-20 cm uzunluğunda olup, idrar yanı sıra sperm taşınmasından da sorumludur. Hasta ayakta iken, yandan bakıldığında S şeklinde olan kıvrımlı bir yapıya sahiptir.

Erkek üretrası kabaca ön ve arka üretra olarak iki kısımda incelenir. Penis başındaki açıklıktan başlayan ön üretrada fossa navikülaris, pendülöz üretra ve bulboz üretra bölümleri bulunur. Penisteki spongiöz tabaka ön üretrayı çevreler. Arka üretra membranöz üretra, prostatik üretra ve idrar kesesi boyun kısmı bölümlerinden oluşur. Arka üretra spongiöz tabaka ile çevrilmez.

Erkek üretrası penis başından idrar kesesine doğru Penil (bulböz )üretra, membranöz üretra ve prostatik üretra olmak üzere 3 bölüm olarak değerlendirilir.

  • Prostatik üretra: İdrar kesesinin boyun bölgesinden başlayıp, prostat bezi içerisinden geçer. Prostat bezinden geçişi sırasında prostat kanallar ve seminal veziküllerdeki semen sıvısını da toplar. Üretranın en geniş ve genişlemeye müsait olan bölümüdür.
  • Membranöz üretra: pelvik taban ve derin perineal poş boyunca ilerler. İstemli işemenin olmasını sağlayan dış üretral sfinkter ile çevrili olan bölümdür. Üretranın en dar olan, genişleme özelliği en az olan bölümüdür.
  • Penil (bulböz )üretra: Penis başı ve korpus spongiozum içerisinden geçerek penisin ucundaki açıklığa kadar ilerleyen bölümdür. Glans peniste, üretra genişleyerek naviküler fossa denilen yapıyı oluşturur.

Üretra darlığı belirtileri nelerdir?

  • İdrar yapmada zorlanma,
  • Bazı ciddi vakalarda hiç idrar yapamama, idrar retansiyonu (%22)
  • İdrar yaparken ağrı olması
  • İdrar kesesinin tamamen boşaltılamaması
  • Sık idrara çıkma
  • İdrar akımında azalma
  • İdrarda kanama olması
  • İdrar yolu enfeksiyonu (%6)
  • Prostatit
  • Ejakülasyon problemleri
  • İdrar sondası takılmasında güçlük yaşanması
  • İdrar kaçırma
  • İdrar kesesinde taş
  • Cinsel fonksiyon bozuklukları

Tanı ve teşhis yöntemleri

  • Hastaların öncelikle ayrıntı bir şekilde şikayetleri dinlenmelidir. Ek hastalık varlığı, geçirilmiş ameliyat ve travma mutlaka sorgulanmalıdır. Fizik muayenede idrar kesesinini retansiyonu değerlendirilir. Hastaların penis muayenelerinde, üretra boyunca ele gelen sertlik olup olmadığı ya da fistül olup olmadığı gözlenmelidir.
  • Tam idrar tetkiki ve idrar kültürü idrar yolu enfeksiyonu varlığı açısından alınmalıdır.
  • Üroflowmetri ve rezidü idrar hacmi miktarı; İdrar akım hızında azalma ve rezidü idrar miktarında artma hem üretra darlığı hem de prostat büyümesi gibi idrar kesesi çıkışında tıkanıklık olan durumlarda görülür. İdrar akım hızının 15ml/sn den yüksek olduğu durumlarda idrar kesesi çıkışı tıkanıklığı tanısından uzaklaşılır. Ancak yine de kesin tanı koyulabilmesi için retrograd üreterografi, voidingsistoüretoregrafi, sistoüreteroskopi gibi tetkiklerin yapılması gerekebilir.
  • Görüntüleme yöntemleri; Üretral darlık tanısında ilk yapılacak görüntüleme yöntemi retrograd üreterografidir (RUG). Üretral darlık derecesi RUG ile kolaylıkla tanımlanabilir. Ultrason ve MR incelemeleri ile de üretradaki spongiofibrozisin derecesi tespit edilip, onarılması gereken üretra uzunluğu hakkında fikir sahibi olunabilir.
  • Sistoüreteroskopi; üretral darlık tanısı ve tedavi öncesi üretra darlığının derecesi ve üretra mukoza dokusunun etkilenme durumunun tespit edilmesi açısından sistoüreteroskopi yapılır.

Neden üretra darlığı olur?

Erkek hastalarda üretral mukoza ve çevresinde yer alan spongioz dokularının iyileşme ve fibrozis yanıtlarının (spongiofibrozis) ön üretrada daralmış bir bölüm oluşturmasıyla üretral yapışıklık gelişir.

Arka üretrada spongiöz doku olmadığından bu bölgedeki üretrada görülen daralma için üretral darlık tanımı daha doğru olarak kullanılır. Bu duruma yol açan sebeplere ise aşağıda yer verilmiştir.

  • İyatrojenik; Üretraya yönelik girişimsel işlemler nedeniyle oluşabilir (geniş çaplı rijit endoskop kullanılması, idrar sondası,…)
  • Travma; Cinsel ilişki sırasında penis kırığı olması, üriner kateterlerin travmatik olarak yerleştirilmesi, perine bölgesine travma, pelvik bölge yaralanmaları, pelvis kırığı,
  • Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar sonrası
  • Hipospadias gibi doğumsal nedenler
  • Radyoterapi sonrası
  • Prostat cerrahisi sonrası
  • Prostatit
  • Üretra kanseri
  • Liken sklerozis gibi deri hastalıklarının olması

Üretra darlığı çeşitleri

  • Anterior üretra darlığı
    • Penil üretra darlığı
    • Bulbar üretra darlığı
    • Penobulbar üretra darlığı
  • Posterior üretra darlığı

Üretra darlığı  (İdrar Yolu Darlıkları) nasıl tedavi edilir?

İdrar yapamama, şikayetlerin rahatsız edici şiddette olması, mesanede taş olması, işeme sonrası mesanede kalan idrar hacminin fazla olması ya da tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu varlığında hastaların tedavi olması gereklidir.

Minimal girişimsel işlemler ya da üretraplasti tedavi seçenekleri mevcuttur. Açık cerrahi için uygun olmayan hastalar için minimal girişimsel işlemler uygulanabilir.

Hiçbir şikayeti olmayan ancak üretrada darlık bulunan hastalar ise yakın takip edilmelidir. Bu hastalarda uzun dönemde üretra darlığının ilerlemesiyle birlikte,

  1. Mesane taşı
  2. İdrar yapamama
  3. İdrar yolu enfeksiyonu
  4. Hidronefroz
  5. Üretra fistülü
  6. Periüretral abse gibi problem ortaya çıkabilir.

Tedavi yöntemleri nelerdir?

  1. Minimal girişimsel tedaviler
    1. Dilatasyon (balon, metal dilatatör…)
    2. Endoskopik ürotomi (Soğuk bıçak, elektrokoter ya da lazer ve plasmakinetik (bipolar) üretrotomi)
    3. Üretraya stent yerleştirilmesi
  2. Üriner diversiyon işlemleri
    1. Suprapubik katater
    2. Perineal üretrostomi
  3. Üretranın cerrahi rekonstrüksiyonu (üretroplasti)

En iyi tedavi yöntemi hangisidir?

Tüm tipteki üretra darlıklarını tedavi eden tek bir işlem yoktur. Tek bir hastada birden fazla tekniğin kullanılması gerekebilir. Hangi tedavinin uygulanacağına şikayetlerin şiddeti ve süresine, üretra darlığının yerine ve üretra darlığının neden geliştiğine göre karar verilir.

  • 1 cm den daha kısa bulbar ya da meatal (penis ucu açıklığı) üretra darlıklarında endoskopik tedaviler kullanılabilir
  • 2 cm den uzun darlıklarda, oblitere üretrada ya da arka ve pendülöz üretra darlıklarında üretroplasti tedavi için daha uygun bir seçenek olabilir
  • Açık cerrahi yapılması sağlık açısından sakıncalı olan hastalar ya da açık ameliyat olmak istemeyen hastalara üriner diversiyon işlemleri uygulanabilir.

Üretra darlığı nasıl genişletilir?

Uygun olan bazı hastalarda, 1 cm den az olaran üretral darlık ve meatal darlıklarda, üretra darlığı dilatatörler ile ya da endoskopik olarak yapılan girişimler ile genişletilebilir. Dilatatör ile genişletme muayenene şartlarında lokal anestezi ile yapılabilecek işlemlerdir.

Balon ile genişletme, amplatz renal dilatatör ile ya da S kıvrımlı koaksiyal dilatatörler ile yapılabilir. Genişletmede darlık olan üretra mukoza alanı genişletilerek, skar dokusunun bozulması sağlanmaktadır. Diğer bir genişletme tedavisi ise endoskopik olarak yapılan üretrotomilerdir (DVIU).  Soğuk bıçak ya da laser ile darlık olan alana kesi yapılarak darlık olan alan genişletilmiş olur.

  • Pendülöz üretrayı içeren darlıklar,
  • Daha uzun olan darlıklar,
  • Ciddi spongiofibrozis ile birlikteliği olan darlıklarda endoskopik üretrotomi uygulanmaz.

Hastalara lokal, spinal ya da genel anestezi verilerek, endoskopik olarak yerleştirilen kılavuz tel aracılığıyla işlem gerçekleştirlir. Endoskopik işlemler hızlı ve güvenli, yan etki olasılığının az olması nedeniyle daha tercih edilen yaklaşımlardır.

Ancak kesin tedavi sağlamakta çok başarılı olmayabilirler, üretra darlığının tedavi sonrası tekrarlama riski %30-80 oranındadır. Tedavi başarısı darlığının uzunluğuna, lümen darlığının derecesinde ve hangi üretra bölümünde darlık olduğuyla ilişkilidir.

  • 1 cm altındaki
  • Özellikle bulbar üretradaki darlıklarda,
  • Üretra lümeninde en az 5 mm açıklık olan hastaların endoskopik yöntemlerle tedavi olma başarısı yüksektir.

Endoskopik tedavilerde tekrarlayan girişimler önerilmez. Tekrarlayan işlem yapılmasının açık cerrahi tedavi başarısını olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir

Üretra darlığı ameliyatı nasıl yapılır?

Üretra darlığı ameliyatında üretranın tamiri ya da yeniden yapılandırılması yani rekonstrüksiyonu yapılır. Tedavide altın standart yöntem olup, tedavi başarısı diğer yöntemlerden daha yüksektir. Üretra darlık bölgesinin uzunluğu ve bölgesine bağlı olarak yapılacak açık ameliyat türü değişkenlik gösterebilir.

  • Anastomotik üretroplasti (Ucu-uca birleştirme ); Hastaların skrotum ve makat arasındaki bölümden kesi yapılarak üretrada darlık olan kısım kesilip, kalan üretra tekrar birleştirilir. Hastaların hem ameliyat süresinin hem de hastanede kalış süresinin kısa olması beklenir. Genelde 2 cm den daha kısa olan üretra darlıklarında yapılabilecek bir ameliyattır
  • Augmented üretroplasti (doku transferi- flep ya da greft-yapılan); 2 cm den fazla olan ve peniste yer alan darlıklarda, üretranın dar olan bölümü kesilip, lümeni genişletmek amacıyla dışardan doku getirilip, açık olan kesime getirilen bu doku parçası dikilir. Eğer ciddi darlık varsa ve uzun bir greft isteniyorsa genelde deri flepleri kullanılır. Penis ya da skrotum derisi döndürülerek yeni bir üretra bölümü oluşturulur.

    Daha zor ve kompleks bir ameliyattır. Greft/flep ile yapılan üretraplasti ameliyatları bazen tek seferde bazen birkaç seferde tamamlanabilir. İlk aşamada darlık olan üretra alanı kesilip, flep(skrotum ya da penis derisi) ya da greft (yanak mukozası, dudak…) eklenen üretra, aylar sonra ikinci aşamada tüp şekline getirilmek için tekrar ameliyat edilir.

İdrar yolu darlıkları ameliyatı sonrası aşamada neler olmaktadır?

Yapılan cerrahi işleme ve ameliyatın şekline göre hastaların 1-2 gün yatak istiratinde olması gerekebilir. Hastalara yatış süresince damardan, sonrasında ise ağızdan antibiyotik verilir. Ameliyat sırasında ameliyat bölgesine dren yerleştirilebilir, sıklıkla problem gelişmediği taktirde ameliyatın 2-3. günlerinde drenler çıkarılır. Yara yerinin enfeksiyon kapmaması açısından günlük bakımının yapılması gereklidir.

Hastalar 12-14fr idrar sondası ile taburcu edilir. Anastomotik üretroplasti ameliyatında 10 gün, arka üretra darlığı onarımları ya da graft kullanılan üreroplasit ameliyatlarında 3 hf kadar idrar sondası kalabilir. Flap ya da graft kullanlan hastalar sonda çıkarılmadan önce retrograd ürotrografi ile kaçak ya da sızıntı olup olmadığına bakılır, sızıntı yoksa idrar sondası çekilir.

Ameliyattan 4-6 ay ve 1 yıl sonra hastalar retrograd ürotrografi ve sistoskopi yapılarak değerlendirilir. Hastaların bir kısmında ameliyattan 6 ay sonra erektil disfonksiyon (semen hacminde azalma, ejakülasyon problemleri, ejakülasyon akımında azalma…) hastaalrın %21’ide görülebilmektedir. Ancak tecrübeli üroloji uzmanları tarafından yapılan ameliyatlarda istenmeyen etki görülme olasılığı azalmaktadır.

Sık sorulan sorular

İdrar akım hızı ne olmalıdır?

İdrar akım hızı 15ml/sn olarak kabul edilmektedir.

Üretra darlıkları nasıl meydana gelir?

Üretrada enfeksiyon, travma, girişimsel işlem ya da bilinmeyen nedenler ile oluşan hasarlanmanın, iyileşirken skar dokusu denilen üretranın düzgün boru şeklinde olan yapısında daralmalara yol açacak şekilde iyileşmesidir.

Herhangi bir deri düzeyinde yanık olduğunda derimizin şekilsiz bir halde iyileşerek pürüzsüzlüğüne kaybetmesinin, boru şeklinde bir organ olan üretrada görülmesi durumudur.

Üretra darlıklarında görülen başka bir durum ise spongiofibrozistir. Spongiofibrozis, hasarlanan üretral mukozanın altında kollajen ve fibröz dokunun birikmesidir. Üretra darlıklarında spongiofibrozis, mukozal hasardan daha yaygın yani tahmin edilenden daha fazla olabilir.

Üretra darlığı kendiliğinden geçer mi?

Üretra darlığı kendiliğinden düzelmez, aksine zamanla darlığın gelişme nedenine bağlı olarak daha da daralabilir.

Kadınlar ve erkeklerde görülür mü?

Erkeklerde üretra darlığı, üretranın daha uzun olması nedeniyle erkeklerin üretral hastalık ya da travma riskinin fazla olması nedeniyle kadınlardan daha sık olarak görülür. Kadın ve çocuklarda nadir de olsa görülebilir. Kadınlarda %48 hastada neden bilinmezken %24 hastada girişimsel nedenlere bağlı olarak gelişebilir.

Daha önce travmatik sonra takılma öyküsü, üretra genişletilmesi işleminin uygulanmış olması, fistül ya da idrar kaçırma ameliyatları sonrası olabilmektedir.

İdrar yolu darlığı tedavi edilmezse ne olur?

Tedavi edilmeyen üretra darlıklarında, darlığın düzeyinin zamanla daha da ilerlemesi nedeniyle hastaların idrar yapamaması nedeniyle idrar kesesi retansiyonu, hidronefroz gibi problemler gelişebilir. İdrar birikiminin olması sık idrar yolu enfeksiyonu olmasına, periüretral abse gelişmesine yol açabilir.

Üretroplasti nedir?

Üretranın açık cerrahi yapılarak, darlık olan bölgesinin düzeltilmesine yani cerrahi rekonstrüksiyonuna üretroplasti denir.

Üretra darlığı ameliyatı ne kadar sürer?

Yapılan ameliyat türüne göre süre değişmekle beraber ortalama 1-3 saat sürebilmektedir. Ancak bazı durumlarda aşamalı üretroplasti ameliyatlarının yapılması gerekli olup, bu durumda sağlıklı bir üretraya sahip olabilmek için 6-12 ay beklenmesi gerekebilmektedir.

Üretra darlığı kimlerde görülür?

  • Skrotum ya da perine bölgesine travma olan hastalar
  • Prostat cerrahisi olanlar
  • İdrar sonrası takılan ya da diğer ürolojik girişimlerin yapıldığı hastalar
  • Doğuştan üretra ile ilgili anomalisi olanlar

Pipi ucu darlığı nedir?

Penis ucu açıklığı olarak bilinen meatusta, üretranın darlığına denilir. Sıklıkla deri ile ilgili problemler, hipospadias onarımının iyi yapılamamış olması ve üretraya yapılan girişimsel işlemler nedeniyle gelişir.

İdrar yolu daralması hangi hastalıklarla karışabilir?

  • İyi huylu prostat bezi büyümesi/idrar kesesi çıkışı tıkanıklığı
  • Anormal detrusör ( idrar kesesi kası) fonksiyonu

İdrar yolu daralması doğal tedavi edilebilir mi?

İdrar yolu daralmasının doğal yolla tedavisi mümkün değildir. Herhangi bir ilaç tedavisi de bulunmayıp sadece cerrahi müdahaleler ile tedavi sağlanabilmektedir.

Kaynaklar:

  1. Urethral Strictures Guideline, N. Lumen (Chair), F. Campos-Juanatey, K. Dimitropoulos, T. Greenwell, F.E. Martins, N. Osman, S. Riechardt, M. Waterloos, Guidelines Associates: R. Barratt, G. Chan, F. Esperto, R. La Rocca, A. Ploumidis, W. Verla, ISBN 978-94-92671-13-
  2. Strictures of the adult male urethra, Andrew Peterson, MD, MPH, FACS, uptodate.com
  3. Urethral Strictures in Males, Joshua A Broghammer, MD, www.medscape.com