Doğumsal Anomaliler

Anne karnında bebeğin gelişimi sırasında böbrek ve idrar yolları ile ilgili anomalilerin (gelişim bozukluklarının) görülmesine, gelişimin tam olarak sağlanamaması ürolojik doğumsal anomali olarak adlandırılmaktadır.  Ürolojik anomaliler sık görülen doğumsal anomalilerdendir.

dogumsal urolojik anomalilerPrenatal (doğum öncesi) dönemde görülen anomalilerin yaklaşık %20-30’unu ürolojik doğumsal anomaliler oluşturmaktadır. Hastalığa sahip bireylerde tek ya da çift taraflı anomaliler olabilir. Böbrekler, idrar kesesi, üretra (idrar kesesinden idrarı dışarıya taşıyan kana) ve üreterler (böbrekten idrar kesesini idrarı taşıyan kanallar) ile ilgili problemler görülebilir.

Böbreklerin gelişmesi anne karnında 3.haftadayken başlayıp, 36. Haftaya kadar devam eder. Çevresel etmenler ya da genetik nedenler ürolojik doğumsal anomali gelişmesinde suçlanmaktadır.

Üriner sistem anomalileri bazı genetik sendromlar (renal kolobom sendromu, 17g12 sendromu, fraser sendromu…) ile birliktelik gösterebilir. Bu hastalarda ürolojik anomalilere ek olarak başka organlara ait patolojiler de görülebilir. Ailede ürolojik doğumsal anomali varlığında genetik danışmanlık almak diğer aile bireylerinin anomalili olma riskini öğrenmek için önemlidir. %20 vakada genetik mutasyonların rol oynadığı gösterilmiştir.

Ürolojik doğumsal anomalileri her 500 yenidoğandan birinde görülmektedir. Kronik böbrek yetmezliği olan çocukların yaklaşık yarısında; erişkin hastaların ise yaklaşık %7’sinde neden doğumsal anomalidir. Tanı sıklıkla anne karnındayken yapılan ayrıntılı ultrason ile konulabilmektedir. Doğum sonrası ve erişkin dönemde ise böbrek ultrasonu ve diğer görüntüleme yöntemleri ürolojik doğumsal anomali tanısında kullanılmaktadır.

Üriner sistemde tek bir organ ya da birden fazla organ etkilenebilir. Gelişmeyen bölüme göre erken bebeklik döneminde hayatı tehdit eden durumlar (her iki böbreğin de gelişmediği) ya da erişkin döneme kadar fark edilmeyen problemler olabilir.

Hastalarda tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları ve ilerleyen dönemlerde böbrek yetmezliği gelişebilir. Böbrek yetmezliği gelişen hastalarda sıklıkla erişkin dönemde hemodiyaliz ihtiyacı beklenen bir durumdur.

En sık görülen ürolojik doğumsal anomali hidronefroz olup bazı ürolojik doğumsal anomali çeşitleri aşağıda belirtilmiştir.

  • Hidronefroz (böbrekte idrar birikmesi); İdrar yollarında idrar akışına engel olan bir tıkanıklık ya da yetersizlik durumunda, idrarın böbrekte birikmesi ile böbreklerde şişme olmasıdır. Her 100 gebelikten birinde anne karnındaki bebekte hidronefroz görülebilir. Hidronefroza yol açan bir sürü sebep bulunmaktadır. Bazı durumlarda bu sebepler böbreğin zarar görmesine sebep olabilecek kadar ciddi olabilmektedir.
  • Tek taraf böbreğin olmaması (renal agenezi) ya da gelişmemesi (renal hipodisplazi), anormal yerleşimi (at nalı böbrek)
  • Multikistik displastik böbrek (böbrekte sıvı dolu kistik lezyonlar)
  • Böbrekte fazladan üreter olması (duplike böbrek, duplike toplayıcı sistem)
  • Üreter ile böbrek birleşim yerinde darlık (üreteropelvik bölge obstrüksiyonu)
  • Anormal geniş üreter (megaüreter)
  • İdrar kesesinden idrarın üreterlere geri kaçması (vezikoüreteral reflü)
  • Üretrada anormal bir zar yapısının idrarın idrar kesesinden üretraya akmasına engel olması (posterior üretral valv)

ÖNEMLİ;

Ürolojik doğumsal anomaliler çocuklarda hemodiyaliz gerektiren böbrek yetmezliğinin %30-50’sini oluşturmaktadır. Bu nedenle doğuştan görülen doğumsal anomalilere erken dönemde tanı konulması, böbrek hasarını azaltmada önem taşır.

Ürolojik doğumsal anomali belirtileri

Ürolojik anomali belirtileri hangi ürolojik anomalinin olduğuna ve ne kadar ciddi bir durum olduğuna göre değişkenlik gösterir. Yine hastanın yaşına bağlı olarak görülen belirtiler değişebilir.

Anne karnındaki bebekte görülen ürolojik anomaliler anne karın sıvısının az olmasına yani oligohidroamniyoza yol açabilir. Bu da zamanla bebekte gelişme geriliği ve daha ciddi durumlarda fetal ölümlere yol açabilir.

Ürolojik anomali nedeniyle zamanla böbreklerde hasarlanma artıp, son dönem böbrek yetmezliği gelişebilir. Doğumsal ciddi derecede böbrek anomalisi olan hastaların 45 yaşına kadar (ortalama 31 yaş) böbrek yetmezliği ve sonrasında hemodiyaliz ihtiyacı gelişir. Ciddi vakalarda ise erken bebeklik dönemlerinde böbrek yetmezliği görülebilir. Bazı hastalarda ise ürolojik anomalilere eşlik eden diğer sistem ve organ anomalileri olup, bu organlara bağlı ekstra belirti olabilir.

  • İdrar kesesinin büyümesine bağlı olarak karında genişleme
  • Yenidoğanlarda beslenme bozukluğu ve kilo alım bozukluğu
  • Artmış idrar yolu enfeksiyonları
  • Elektrolit bozuklukları
  • Ergenliğe girmede gecikme
  • Boy kısalığı
  • Kansızlık
  • Yüksek tansiyon
  • Kalp damar hastalığı

Ürolojik doğumsal anomali nedenleri

  • Anormal anatomik gelişim;

Anne karnında üriner sistemin gelişim basamaklarında aksama olması, genetik ve çevresel nedenlerin etkisi ile oluşur.

  • Genetik nedenler;

Bazı genetik nedenler, özel bir mutasyon varlığı (PAX2, HNF1B gibi) üriner sistem organlarından birinin gelişim basamaklarında probleme sebep olabilir. Böyle durumlarda ailesel geçiş söz konusudur. Ürolojik anomalisi olan hastaların %10-20’sinde aile öyküsü mevcuttur. PAX2 ve HNF1B genleri böbrekler, idrar yolları ve diğer bazı dokuların gelişiminde önemli role sahiptirler. Doğum öncesi dönemde, anne karnında bu genlerde oluşan mutasyonlar sonucunda üriner sistem gelişiminde anomaliler görülür.

  • Çevresel faktörler;
    • Annede beslenme eksikliği ve uteroplasental yetmezlik olması
    • Annede şeker hastalığı olması,
    • Anne karnındayken annenin epilepsi veya ACEİ grubu tansiyon ilacı kullanması, aşırı alkol kullanması, vitamin A eksikliği ve aşırı alınması, kokain kullanımı, folat ve demir gibi vitamin ve mineral eksiklikleri ürolojik anomali gelişmesine sebep olabilir.

Böbrek  gelişim bozuklukları (malformasyon) nelerdir?

bobrek anomalileri

Böbrek parankim malformasyonları normal nefron gelişiminde bozukluklar olan Renal displazi, Renal agenezi, Renal tübüler disgenezi ve Kistik displazidir.

  1. Renal displazi ve hipodisplazi;

Böbrek doku elemanlarında malformasyon olması durumudur. Çoğunlukla böbrekler normalden küçüktür. 1000 doğumdan 2-4 kişide görülür, tek ya da iki taraflı olabilir. Erkeklerde daha sık görülür. Renal displazi anne karnında iken ayrıntılı ultrason ile ya da  yenidoğan dönemde bakılan böbrek ultrasonu ile tanınabilir. İki taraflı displazi durumunda böbrek fonksiyonlarında bozukluk olabilir. Hastalarda renal displaziye renal pelvis, konjenital hidronefroz, üreter anomalileri  (megaüreter, üreteral darlık, VUR…) eşlik edebilir.

  1. Renal agenezis;

Erkeklerde daha sık görülen böbreğin tek ya da çift taraflı olarak gelişmemesi durumudur. Tek taraflı renal agenezi böbrek malformasyonlarının %5’ini oluşturur. Ayrıntılı ultrason sırasında tek böbrek görülmesiyle ya da idrar yolu enfeksiyonu nedeni araştırması sırasında tespit edilebilir. Tek taraflı renal agenezide hastaların büyük çoğunluğu belirti vermezler.

Tek böbreği olan hastaların yaklaşık 1/3’ünde diğer ürolojik anomaliler görülebilir, %24 vakada vezikoüretral reflü en sık olarak görülür. Yine hastaların yaklaşık 1/3’ne ise böbrek dışı anomaliler (kalp, genital, kas-iskelet, gastrointestinal ve solunum yolu) eşlik edebilir.

ÖNEMLİ;

Tek böbreği olan çocuklar olası diğer ürolojik anomaliler ve diğer organ anomaliler açısından incelenmelidir

  1. Renal tubuler disgenezi;

Nadir görülen ciddi bir bozukluktur. Böbrek tübül yapısında bozukluk olması durumudur. Hastalarda gebeliğin 20.haftasından önce görülen oligohidroamniyoz, doğum sonrası bebeklerde idrar çıkışının olmaması ve kemikleşme defektleri ile kendini gösterir.

Böbrek ultrasonunun normal böbrek görünümüne sahiptir. Ancak ciddi renal tubuler disgenezi olan hastalarda akciğerlerde gelişmeme, tipik yüz görünümü (düz burun, gelişmemiş küçük çene, düz kulak..) görülür ve bu hastalar yenidoğan döneminde akciğer problemleri ya da böbrek yetmezliğine bağlı olarak kaybedilirler.

  1. Genetik kistik hastalıklar;

Polikistik böbrek hastalığı (PKD), otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı ve otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı ve  nefronofitizis olarak sınıflandırılırlar. Böbrek ve diğer organlarda kistler ve diğer organ bozukluklukları ile birliktelik gösterir.

Renal (böbrek) embriyonik migrasyon anomalileri nelerdir?

Böbreklerin gelişim sırasında ilerleyişinde bozukluk olması durumunda renal ektopi (pevik böbrek) ve birleşme anomalilerin olmasında at nalı böbrek durumu görülür. Sıklıkla belirti görülmeyen durumlar olup, tesadüfi olarak anne karnında ayrıntılı ultrason sırasında tespit edilirler.

Belirti olan hastalarda idrar yolu enfeksiyonu, obstrüksiyon ve böbrek taşı görülebilir. Ektopik böbrek ya da at nalı böbrek olan hastalarda genitoüriner anomaliler (VUR, Vezikoüreteral reflü hastalığı) özellikle sık görülür.

Böbrek toplayıcı sistem anomalileri nelerdir?

  • Renal pelvis anomalisi
    • Doğumsal uretoropelvik junction obstrüksiyonu
  • Üreterlerde anomali
    • Megaüreter
    • Ektopik üreter
    • Üreterosel
    • Vezikoüretral reflü (VUR); İdrar kesesindeki idrarın anormal olarak yukarıya üretere de doğru geri kaçışının olması durumuna vezikoüretral reflü adı verilir. Böbreklerde üretilen idrar, üreterler aracılığıyla depolanmak üzere idrar kesesine iletilir. VUR durumunda idrar kesesinde bekleyen idrar, üreterlere doğru geri gider, bazı durumlarda tüm üreterler boyunca ilerleyerek böbreklere kadar ilerleyebilir. Eğer sadece tek üreter ve böbrek etkilenmişse unilateral reflü, eğer her iki böbrek ve üreter etkilenmişse bilateral reflü adını alır. VUR sıklıkla bebek ve küçük çocuklarda görülür ama erişkinlerde de görülebilir.

vezikoureteral reflu

  • Mesane anomalisi
    • İdrar kesesi ekstrofisi; Nadir görülen idrar kesesi ve birlikte olduğu yapıların karın ön duvarına açılmasıdır. Karın alt duvarındaki bu açıklıktan idrar direkt olarak dışarı akar. Hafiften şiddetli düzeyi kadar görülebilir. Hafif vakalarda sadece üretrada anomali olup, sadece üretra cilde ağızlaşırken, şiddetli durumlarda idrar kesesinin tamamı, penis başına kadar açıklık olabilir. Kesin nedeni bilinmemektedir. Bu anomali görülen hastalarda böbrek yetmezliği ve sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları görülebilir.
  • Üretra (idrar kanalı) anomalileri
    • Posterior üretral valv; Üretranın arkasında fazladan zar yapısının olması durumudur. Sadece erkek bebeklerde görülen bir bozukluktur. İdrarın üretradan akmasına engel olan bir anomalidir. Dışarıya akamayan idrar, geriye idrar kesesine doğru kaçar. Bu durumda da idrar kesesinin kas tabakasının kalınlaşmasına, idrar kesesinin büyümesine yol açar. İlerleyen dönemlerde üreter ve böbreklerde hasarlanma görülebilir.
  • Toplayıcı sistem duplikasyon anomalileri; Toplayıcı sistem anomalileri böbrek parankim değişiklikleriyle birliktelik gösterir. Üriner sistemin en sık görülen doğumsal anomalisi toplayıcı sistemin kısmen ya da tamamen duplike olmasıdır. Otopsi serilerinde %0,8-5 sıklıkla görülmüştür.
    • Tam duplikasyonda bir böbreğin iki ayrı pelvikalisiyel sistemi ve iki üreteri vardır. Alt toplayıcı sistemin üreteri idrar kesesinin trigonundan girerken, üst toplayıcı sistemin üreteri idrar kesesine normalde girmesi gereken yerden ya da ektopik olarak başka yerden girebilir. Erkeklerde posterior üretra, ejakülat kanalları, epididimise; kızlarda vajina da rahime girebilir. Ektopik üreter obstrüksiyon ya da vezikoüretral reflüye, inkontinansa sebep olabilir.
    • Kısmi duplikasyon tam duplikasyondan daha sık görülür. Bu hastalarda böbreğin iki ayrı pelvikalisiyel sistemi vardır. Ya tek üreter vardır ya da iki üreter idrar kesesine girmeden önce birleşirler. Belirti olmayan, genişlemenin görülmediği toplayıcı sistem duplikasyonunda ileri inceleme ve müdahaleye gerek yoktur. Ancak toplayıcı sistem genişlemesi ya da idrar yolu enfeksiyonu varlığında cerrahi müdahale gerekebilir.

Doğumsal Ürogenital Anomali Çeşitleri

  • İnmemiş Testis;

Erkek bebeklerde genitoüriner sistemin en sık görülen doğumsal anomalisidir. Normalde erkek bebeklerde anne karnında iken, bebeğin karnında gelişmeye başlayan testisler, doğuma kadar skrotuma inmiş olurlar.

Yeni doğan bebeğin her iki testisinin de olması gerektiği gibi skrotumda olmaması durumda inmemiş testis varlığı araştırılır. Bazı hastalarda ilk 6 ay içinde testisler skrotuma inebilirken, bazılarında hiç inmeyip karın içinde kalabilir.

  • Hipospadias;

hipopadias

Sadece erkek çocuklarda görülen, penis başında olması geren üretra açıklığının penisin alt kısmında olmasıdır. Sık görülen ürolojik anomalilerden biri olup, genellikle inmemiş testis ya da penis eğriliği ile birliktelik gösterir. Hastalarda idrar yapmakta zorluk ve idrar akımında anormallik görülür.

  • Spina bifida (omurilik yarığı);

Anne karnındaki bebeğin gelişimi sırasında beyin, beyni saran zar yapısı olan meninksler ya da omuriliğin gelişiminde anormallikler olması sonucu oluşur. Hafiften ciddi düzeye kadar olan, farklı seviyede spinia bifida tipleri olabilir. Özellikle ciddi formlarda omurilik açıklığının olduğu seviyenin altında felç durumunun yanı sıra, idrar kesesi ve bağırsaklar ile ilgili problemler de olabilir.

  • Prune-Belly Sendromu (Eagle-Barrett sendromu);

Sıklıkla erkek çocukları etkileyen nadir görülen anomalilerden biridir. Karın kaslarının oluşmaması nedeniyle karnın kırışık, buruşuk görünümde olmasıdır.Beraberinde mesanede genişleme ya da  idrar kesesinin boynunda obstrüksiyon, üreterlerde genişleme, inmemiş testis görülebilir. Bu anomalide idrar üreterler ya da böbreklerde birikebilir ya da idrarın idrar kesesinden üreterlere geri kaçışı yani reflüsü olabilir.

Ürolojik doğumsal anomali tanısı nasıl konulur?

Ürolojik doğumsal anomaliler sıklıkla ilk olarak anne karnındayken prenatal olarak tanı alırlar. Özellikle son yıllarda ayrıntılı ultrasonun gebeliğin 2. trimesterinde rutin olarak yapılması ile ürolojik anomalilerin bebek doğmadan tanı koyulma ihtimali artmıştır.

Yenidoğanların %60-85’inde tanı ayrıntılı ultrason ile konulabilmektedir. Geri kalan vakalar ise bebek ya da çocuk hastanın idrar yolu enfeksiyon geçirmesi nedeniyle yapılan ultrason ya da diğer görüntüleme yöntemleri ile tanı alır.

Bazen anne karnında anomali tanısı koyulan bebeklerde ise, doğduklarında hiçbir problem olmadığı görülebilmektedir. Prenatal olarak ürolojik anomali tanısı alan aileler için genetik danışmanlık almaları ve multidisipliner yaklaşımla takip edilmeleri önerilmektedir.

Ailede ürolojik anomali öyküsünün olması önemli bir parametredir. Her ne kadar ailede ürolojik anomali olması bu durumun genetik olduğunu gösteren bir delil olabilse de, bu genetik zemin varlığı herkeste ürolojik anomali olmasının beklendiğini göstermez.

Görüntüleme yöntemleri anatomik problemin yerini belirlemede başarılıdır. Tanı için kullanılabilecek görüntüleme yöntemleri:

  • Voiding sistoüretrografi
  • Üriner sistem ultrasonu
  • Diüretikli böbrek sintigrafisi
  • Tomografi
  • MR Ürografi

Ürolojik doğumsal anomalilerin tedavisi nedir?

Tedavi ürolojik anomalinin çeşidine ve anomalinin şiddetine göre değişkenlik gösterir. Ürolojik anomalisi olan hastaların üroloji uzmanları tarafından takip ve tedavisi planlanır.

Ürolojik anomalisi olan hastaların bir kısmında ilerleyen dönemlerde böbrek yetmezliği gelişebilmektedir. Bu hastaların bu açıdan takipte kalması, gerekli durumda diyaliz programına ya da böbrek nakli programına alınmaları gerekmektedir.

Bu hastalarda yaşamın ilk birkaç yılında böbrek fonksiyonlarında iyileşmeler sonrası gelen stabil bir dönem olur. Ancak hastaların büyük çoğunluğunun ergenlik döneminde diyaliz ihtiyacı olur.

Sadece alt idrar yollarını etkileyen anomalilerde ise cerrahi yaklaşım mümkün olabilmektedir. Ürolojik doğumsal anomalileri olan hastaların bu problemlerle baş etmeleri için psikolojik destek almaları gerekebilir.

Ürolojik doğumsal anomalisi olanların karşılaşabileceği problemler

  • Hastalar büyüdükçe sağlık ve yaşam kaliteleri ile ilgili problemler yaşayabilir
  • İdrar tutamama, kaçırma
  • Gaita (büyük abdest) tutamama, kaçırma
  • İnfertilite
  • Genital bölgelerinin görünümüyle ilgili problemler yaşayabilirler
  • Sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
  • Böbrek hasarı, böbrek yetmezliği ve ilerleyen dönemlerde hemodiyaliz ihtiyacı olabilir.

Kaynaklar:

  1. A Primer on Congenital Anomalies of the Kidneys and Urinary Tracts (CAKUT), Vasikar Murugapoopathy and Indra R. Gupta, CJASN May 2020, 15 (5) 723-731; DOI: https://doi.org/10.2215/CJN.12581019
  2. Overview of congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT), Norman D Rosenblum, MD, FRCP, uptodate.com
  3. Paediatric Urology, C. Radmayr (Chair), G. Bogaert, H.S. Dogan, J.M. Nijman (Vice-chair), Y.F.H. Rawashdeh, M.S. Silay, R. Stein, S. Tekgül, Guidelines Associates: L.A. ‘t Hoen, J. Quaedackers, N. Bhatt