Fournier Gangreni

Toplumda genellikle gangren olarak bilinen durum; kan akışının engellenmesi, enfeksiyon veya hipotermi sonucu el ve ayak bölgesinde meydana gelen doku ölümleridir. Bir dokuya herhangi bir sebepten ötürü kan akışı kesilecek olursa o dokuda gangren meydana gelir.

Dokulara kan akışının kesilmesini oluşturan sebeplerden bazıları;

• Pıhtı oluşumu sonrası damar tıkanıklıkları
• Pıhtı atması sonucu görülen damar tıkanıkları
• Künt travmalar sonrası damar ezilmeleri
• Künt ve keskin travmalar sonrası damar kopmaları
• Sistemik hastalıklara bağlı damar hasarlarıdır.

Tüm bu sebeplere bağlı dokularda önce iskemi daha sonra da iskemiye bağlı hasar, gangren ve doku kaybı oluşmaktadır. Bu nedenle dokuda gangren görülmesi önemli ve acil bir durumdur.

Biz bu yazımızda üroloji pratiğinde zaman zaman karşılaştığımız az önceki sebeplerden daha farklı olarak oluşan Fournier Gangreni hastalığını sizler için toparlamaya ve aktarmaya çalıştık.

Fournier Gangreni Nedir?

Nadir görülen Fournier Gangreni önemli ve acil müdahale edilmesi gereken ürolojik hastalıklar arasında yer almaktadır.

Tarihte ilk kez 1883 yılında Fransız Deri ve bulaşıcı hastalıklar uzmanı Jean Alfred Fournier tarafından tanımlanan hastalık, sağlıklı olan 5 erkeğin herhangi bir nedene bağlı olmaksızın hızla ilerleyen gangrenlerini teşhis etmesi sonucu bu isimle adlandırılmıştır.

Gangrenöz bir hastalık olan Fournier Gangreni, perine ve anal bölge çevresi ile genital bölgedeki cildi ve cilt altı dokularını sararken; hastanın hayatını da büyük oranda tehdit eden öldürücü vasıfta bir rahatsızlıktır.

Bu hastalık özellikle 50-60 yaş aralığındaki erkeklerde 10 kat daha fazla görülmekle birlikte, kadın genital bölgelerinde ve hatta çocuklarda da ortaya çıkabilmektedir. Testisleri içeren skrotumda, peniste ve perinede başlayan problemde, sorunlu doku genellikle cinsel organda bulunmakta ve tedavi edilemediği her an uyluklara, mideye ve göğüslere kadar yayılma riski taşımaktadır.

Bilinen gangrenin aksine Fournier Gangreni nedeni olarak sadece enfeksiyonlar gösterilmekle birlikte hipotermi veya dolaşım sorunlarının semptomları başlatacak bir sebep olmadıkları düşünülmektedir.

Fournier Gangreni Bulaşıcı Mıdır? Nasıl Bulaşır?

Fournier Gangreni oluşum sürecinde, çoğunlukla perine bölgesi ve cinsel organların bulunduğu alana yerleşen ölümcül bir kas zarı enfeksiyonu olduğunu söylemek mümkündür.

Bu durum, cilt dokusunda bulunan minik bir çatlak içerisinden giren ve oksijenli veya oksijensiz ortamda barınabilen bakteri veya mikropların yerleşimi ile başlamaktadır.

Sonrasında ise hızla yayılan hastalıkla birlikte damarlarda tıkanmalar meydana gelir. Tıkanan damarlarla birlikte cildin beslenmesi bozulmakta ve nekroz adı verilen doku ölümleri ortaya çıkmaktadır.

Genital organlarda polimikrobiyal nekrotizan fasiitis tipi olarak karşılaşılan Fournier Gangreni enfeksiyonu, kendiliğinden yayılabileceği gibi travmalara ve çeşitli cerrahi prosedürlere bağlı olarak da vücudun diğer bölgelerine bulaşabilmektedir.

Cilt altını ve burada yer alan doku katmanlarını tutarak ilerleyen derin doku enfeksiyonları olan nekrotizan fasiitis, cerrahi müdahale yapılmadığı takdirde ölümle sonuçlanmaktadır.

Fournier Gangreni Vücuda Ne Yapar?

Hastalık sürecinde yayılan enfeksiyonlar, cildin en derin katmanı olan deri altı dokusunu enfekte etmektedir. Bağ dokuları ve yağ hücrelerinin olumsuz etkilendiği bu ilerlemede; kan damarları, kemikler, sinir lifleri, kaslar ve organların bir kısmı tutulmaktadır.

Bunun yanı sıra besinleri ve oksijeni tüm vücut dokularına taşımakla görevli arter damarların bu bölgede bulunanları da enfeksiyon sonucu ölmeye başlamaktadır.

Sonrasında ise yayılmaya devam eden bakteriler; perine, penis ve skrotum bölgesindeki kasları hedef almaya ve bu noktalardaki arterleri de yok etmeye başlar. Bu şekilde gerçekleşen yayılmada kısa sürede vücudun diğer bölgeleri de hastalıktan etkilenir hale gelir.

Öyle ki cilt dış tabakasından görülmeye başlaması, Fournier Gangreni etkisinin iç kısmı çoktan çürütmüş olduğu anlamına gelmektedir. Bu nedenle erken teşhis ve tedavinin başlanması hayat kurtarıcı olabilir.

Fournier Gangreni Hangi Durumlarda Ortaya Çıkar?

 Fournier Gangreni büyük oranda idyopatik olarak da adlandırılan nedeni bilinmeyen durumlar sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bununla birlikte idrar yolu enfeksiyonları ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar veya pelvik bölgeye yapılan ameliyatlar sonrasında görülebilmektedir.

Bazen fistül veya apse gibi makat enfeksiyonları sonrasında da oluşabilen Fournier Gangreni, az bir oranda da olsa karın içi enfeksiyonlar sonucunda da kendini gösterebilmektedir.

Bunların dışında hastalık aşağıdaki nedenlere bağlı olarak meydana gelmektedir:

• Deriye gelen darbelere bağlı travmalar
• Hemoroid ve tedavisine yönelik uygulanan boğma tedavisi
• Fıtık ameliyatı veya erkeklere uygulanan kısırlaştırma cerrahileri
• Rektum kanseri veya rektum yaralanması
• İleri derece böbrek yetmezliği
• Sabit olarak yerleştirilen sondanın varlığı
• Doğuma bağlı anormallikler
• Bağırsak divertikülü enfeksiyonu veya bağırsak delinmesi
• Kontrolsüz diyabet hastalığı ve obezite
• HIV, zayıf bağışıklık sistemi veya damar hastalıkları
• Alkol ve uyuşturucu bağımlılığı
• Kardiyovasküler bozukluklar veya hipertansiyon
• Hatalı sünnet hikayesi veya piercing kullanımı
• Sistoskopi esnasında biyopsi alınması ve
• Kolonoskopi esnasında biyopsi ya da polip alınmasıdır.

Fournier Gangreni Belirtileri Nelerdir?

Fournier Gangreni, kliniği çok farklı olan bir hastalık çeşididir. Öyle ki lokal deri bulgular, çok kısa süre içerisinde daha belirgin bulgulara ve hatta acil müdahale edilmesi gereken klinik durumlara dönüşebilmektedir. Hastalık genelde genital bölgede ve anüs çevresinde başlayan ağrı ile şekillenmektedir.

Deride sıcaklık hissi, kızarıklık, kaşıntı ve şişlik görülebilir. Bu bulguların olduğu ve uygun antibiyotik tedavisine rağmen cevap alınmayan hastalarda Fournier Gangreni şüphesi doğrultusunda inceleme yapılır. Bunların yanında aşağıdaki semptomlar da hastalığın birer belirtisi olarak kabul edilmektedir:

• Cilt dokusundan gelen kötü koku (özellikle önemli bir belirti olup anaerob bakterilerin eşlik etmesine bağlı olarak kendine has özel ve çok kötü bir kokusu vardır)
• Yüksek ateş
• Bölgeye dokunulması ile hissedilen çatırdama sesi, çıtırtı hissi
• Dehidratasyon ve anemi.

Cilde parmakla uygulanan basınç sonrasında krepitasyon alınması yani hışırtı veya sürtünme benzeri seslerin çıkması, gaz üreten bakterinin bulunduğuna işaret etmektedir.

Hastalığın bir diğer karakteristik özelliği olan siyah deri görüntüsü ise durumun ilerlediğini göstermektedir.

Bununla birlikte yine hastalığın ilerlemesine bağlı olarak en başta hissedilen ağrının yavaş yavaş kaybolması da tipik bulgular arasındadır. Hastalığın son döneminde ise sepsise bağlı olarak gelişen çoklu organ yetmezliğiyle ve devamında ölümle sonuçlanan ağır bir tablo da çizilmektedir.

Fournier Gangreni Tedavisi

Fournier Gangreni tedavisine başlamadan önce tanı koyma amacıyla kullanılmak üzere yapılacak özel bir test bulunmamaktadır. Yalnızca nadiren biyopsiden faydalanılmaktadır. Burada da nekroz dışında fazla bir sonuç elde edilememektedir.

Her ihtimalde oldukça ciddi sonuçlar doğurabilecek bu hastalık için erken tanı ve tedavi çok önemlidir.

Semptomlar çoğunlukla hastadan detaylı bir anamnez alınması ve fizik muayenesi sonucunda doğrulanmaktadır. Yine bu aşamada ultrason yardımıyla deri altındaki gazların ve sıvıların daha rahat tanınması mümkün olmaktadır.

Bununla birlikte bazen tercih edilen bilgisayarlı tomografi gibi uygulamalar da Fournier Gangreni teşhisi yapılmasında yardımcı olabilmektedir. Olası enfeksiyon varlığını test etmek ve kanın pıhtılaşma yeteneklerini kontrol etmek için ise bazı hastalarda kan kontrolleri yapılabilmektedir.

Tedavide hastaya öncelikle geniş spektrumlu antibiyotik başlanmaktadır. Fournier Gangreni vakaları muhakkak hastaneye yatırılarak tedavi altına alınır. Ayrıca hastaya, cerrahi debridman adı verilen ve canlı doku kenarlarından başlayarak tüm ölü dokunun kesilip çıkarılması ile tamamlanan bir prosedür uygulanmaktadır.

Bu uygulamaya, canlı dokular görülünceye kadar devam edilmektedir. Bu biçimde ilerleyen cerrahi girişimin amacı, ölü dokuların çıkarılmasının yanı sıra enfeksiyonun daha fazla ilerlemesine engel olmak ve çoklu organ yetmezliği riskinin önüne geçmektir.

Bazen de hasarlı dokuları yeniden oluşturmak ve için deri grefti veya başka bir plastik cerrahi operasyonu gerekebilmektedir. Cerrahi operasyonun sonrasında ise mevcut yaralara hiperbarik oksijen tedavisi uygulanabilir.

Fournier Gangreni Tedavisinde Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Oksijen terapisi, vücudun yaklaşık %21 oranında sahip olduğu normal oksijen düzeyinin, %100’e çıkarılmasını içeren bir prosedürdür.

Hastanın bu ekstra oksijene maruz bırakılması ile bakterilerin büyümesi engellenmekte, kan damarı hasarları azaltılmakta ve yaraların iyileşmeleri desteklenmektedir. Bu uygulamada hasta basınçlı bir odaya alınır ve burada kendisine saf oksijen verilir.

Fournier Gangreninde İyileşme Süreci

İyileşme süreci değişkendir ve birden fazla faktör iyileşme sürecini belirlemede etkilidir:

• İleri yaş
• Genel durum bozukluğu
• Vital bulgularda dengesizlik
• Çoklu organ yetmezlikleri
• Geç tanı ve tedavi
• Çoklu ilaç kullanımları
• Sistemik hastalıkların varlığı (özellikle şeker hastalığı olarak da bilinen diyabetes mellitus)
• Pelvik bölgeyi içeren geçirilmiş cerrahiler başta olmak üzere daha pek çok durumun varlığı hastalığını iyileşme sürecinin gecikeceğini ya da ölümcül seyredebileceğini gösteren önemli ipuçlarıdır.

Fournier Gangreni İçin Debridman Niçin Yapılır?

Cildin altında bulunan enfekte ve gangrenöz dokular sağlam dokulara ulaşıncaya kadar cerrahi işlem sırasında kesilip çıkarılır. Bu işlemin tamamına cerrahi debridman adı verilmektedir. Debritman yapılmasının amacı nekrotik, çürümüş, ölü dokuları sağlam dokulara ulaşıncaya kadar kesip çıkararak hastalığın ilerlemesini engellemek ve mümkünse durdurmaktır.

Fournier Gangreni’ne Yakalanma Riskini Azaltacak İpuçları

 Genel bir bilgi olarak, hasta ne kadar yaşlıysa ve sağlık koşulları ne kadar karmaşıksa, Fournier Gangreni nedeniyle ortaya çıkan yan etkileri yaşama olasılığı o kadar fazladır. Bununla birlikte kişilerin bu hastalığa yakalanma riskini azaltacak bazı adımlardan da bahsetmek mümkündür. Buna göre;

• Şeker hastalığı tanısı konmuş kişilerin mutlaka düzenli doktor ziyaretleri ile hastalığı kontrol altında tutmaları önemlidir. Eğer hastalık nedeniyle genital bölge ve civarında başlayan yaralar, şişlikler, akıntılar veya enfeksiyon belirtileri varsa mutlaka vakit kaybetmeden uzman bir hekime başvurulmalıdır.
• Obezite sorunu bu hastalığı besleyen nedenler arasındadır. Bu nedenle diğer tüm sağlık konularında olduğu gibi düzenli beslenme ve yeterli hareket etme maddelerini günlük yaşamın bir parçası haline getirmek önemlidir.
• Alkolün ve özellikle de tütün ürünlerinin kan damarlarına zarar vermesi yadsınamaz bir gerçektir. Riski aza indirmek adına bunlardan uzak durmak faydalı olacaktır.
• Yine enfeksiyon riskini azalmak için varsa açık yaraların düzenli dezenfekte edilmesi, bakımının sağlanması ve tamamen iyileşene kadar kuru ve temiz tutulması tavsiye edilmektedir.

Referanslar:

• Fournier‘s Gangrene: Literature Review and Clinical Cases. Chernyadyev SA, Ufimtseva MA, Vishnevskaya IF, Bochkarev YM, Ushakov AA, Beresneva TA, Galimzyanov FV, Khodakov VV.Urol Int. 2018;101(1):91-97. doi: 10.1159/000490108.
• Fournier‘s gangrene. A clinical review. Singh A, Ahmed K, Aydin A, Khan MS, Dasgupta P.Arch Ital Urol Androl. 2016 Oct 5;88(3):157-164. doi: 10.4081/aiua.2016.3.157.
• A contemporary update on Fournier‘s gangrene. Hagedorn JC, Wessells H.Nat Rev Urol. 2017 Apr;14(4):205-214. doi: 10.1038/nrurol.2016.243.
• Fournier‘s Gangrene.  Huang CS.N Engl J Med. 2017 Mar 23;376(12):1158. doi: 10.1056/NEJMicm1609306.
• Fournier‘s gangrene mortality: A 17-year systematic review and meta-analysis.  El-Qushayri AE, Khalaf KM, Dahy A, Mahmoud AR, Benmelouka AY, Ghozy S, Mahmoud MU, Bin-Jumah M, Alkahtani S, Abdel-Daim MM.Int J Infect Dis. 2020 Mar;92:218-225. doi: 10.1016/j.ijid.2019.12.030
• Fournier‘s gangrene. Shyam DC, Rapsang AG.Surgeon. 2013 Aug;11(4):222-32. doi: 10.1016/j.surge.2013.02.001.