Klinefelter sendromu, primer hipogonadizmin (testislerin yeterli tes****on ( erkeklik hormonu ) üretemediği durumun) en sık nedenidir. Klinefelter sendromu olan çoğu erkek hasta ise genellikle tanısından habersizdir.
Bu durumdan hipogonadizm (tes*****on ( erkeklik hormonu ) eksikliği) belirtilerinin fark edilmemesi ve Klinefelter sendromunda görülen tipik vücut görünümünün gözden kaçmasının sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Genç erkeklerde gerek cinsel parametreler ve gerekse çocuk sahibi olamama gibi önemli sonuçlara yol açması nedeniyle Klinefelter Sendromu dikkat çeken genetik bir hastalıktır. Özellikle çocuk sahibi olamayan erkeklerde saptanabilen en sık genetik sebep olması da bir başka dikkat çekici özelliğidir.
Biz bu yazımızda Klinefelter Sendromu ile ilgili tüm merak edilen soruları bir araya getirip onların her birini kısa, net ve anlaşılabilir ifadeler ile ele aldık ve sizlere aktarmaya çalıştık
Klinefelter Sendromu Nedir, Nasıl Tespit Edilir?
Klinefelter sendromu erkeklerde görülen, cinsiyet kromozomu olan X kromozom fazlalığı ile karakterize olan genetik bir hastalıktır. Karyotip analizi ile fazla olan X kromozomunun gösterilmesiyle tanı konulur.
Klinefelter Sendromu Hangi Sıklıkta Görülür?
Her 1000 erkekten yaklaşık 1-2’sinde görülmekle birlikte hastaların sadece %25-50’sine tanı koyulduğu düşünülmektedir. Hastalık çoğunlukla erken yaşlarda fark edilmemektedir. Klinefelter sendromuna sıklıkla daha geç yaşlarda, ortalama 30 yaşlarında tanı konulabilmektedir.
Hangi Belirti ve Bulgular Klinefelter Sendromunu Düşündürür?
- Yenidoğan bir erkek bebekte küçük penis, hipospadias ve inmemiş testis varlığında
- Adolesan yaş grubunda gecikmiş ergenlik olması durumunda ve
- Erişkin erkeklerde küçük testis, tes****on ( erkeklik hormonu ) eksikliği ve kısırlık varlığında Klinefelter sendromu açısından hastalar mutlaka değerlendirilmelidir.
Klinefelter sendromunun tanınması ve tedavisinin yapılması, hastalığa bağlı istenmeyen sonuçların önlenmesi açısından önemlidir. Erkeklerde küçük penis, öğrenme güçlüğü, gecikmiş puberte, kısırlık ve kemik erimesi gibi problemler, erken tanındığı taktirde tedavi edilme şansı olan durumlardır.
Klinefelter Sendromu Nasıl Oluşur?
Erkekler normalde 46 XY kromozom yapısına sahiptirler. Klinefelter sendromlu erkekler ise X kromozomu birden fazla miktarda bulunur. Hastaların yaklaşık %80-90’ı 47,XXY (fazladan bir X kromozomu) yapısına sahiptirler.
Bu fazlalık X kromozomu anne ya da babanın yumurta ve sperm gelişim aşamalarında X kromozomunun mayoz bölünmesinde bozukluk olması durumunda görülür. Anne ve babadan kaynaklı mayoz bölünme problemleri yaklaşık aynı orandadır. Bu durum fertilizasyon olmadan önce, yumurtanın ya da spermin oluşum aşamasında oluşur.
Çok nadir olarak 48,XXXY yapısında yani fazladan 2 X kromozomu olan ya da 49,XXXXY olan fazladan 3 X kromozomlu hastalar olabilmektedir.
Mozaik Klinefelter Sendromu Nedir?
Hastaların yaklaşık %10’unda ise mozaik kromozom paterni vardır. 47,XXY/46,XY olarak ifade edilen bu durumda; hastaların bazı dokularında 47,XXY yapısı, diğer bazı dokularda ise normal kromozom yapısı yani 46,XY kromozom yapısı tespit edilebilmektedir.
Yani karışık bir kromozom dağılımına sahiptirler. Mozaik Klinefelter sendromu, fertilizasyon sonrası (yani yumurta ve sperm birleştikten sonra) anne karnındaki bebeğin çok erken gelişim dönemlerindeki mitoz bölünmede problemlerin olması nedeniyle oluşur. Bu hastalar daha az belirgin olan belirtilere sahiptirler.
Nasıl Oluşur? Risk Faktörleri Nelerdir?
Erkeklerde spermatogenez, kadınlarda oogenez aşamalarında cinsiyet kromozomu olan X kromozomunun mayoz bölünmesi sırasında ayrışamaması sonucu X kromozomunun fazla sayıda olması temel nedendir.
Bu kromozomun taşıdığı fazla gen kopyaları testislerin gelişimin olumsuz etkiler. Her iki cinsiyette de ileri yaş risk faktörü olarak kabul edilir. Ancak genel olarak rastlantısal olarak gelişen bir genetik bozukluktur.
Klinefelter Sendromu Tipleri Nelerdir?
- 47,XXY (%80-90)
- 46,XY/47,XXY mozaik patern (yaklaşık %10)
- 48,XXYY ; Entellektüel problemler (IQ 60-80, konuşmada gecikme, öğrenme güçlükleri), uzun boy, vücut kıllarında azalma, jinekomasti, bacak boyunun kollardan uzun olması, küçük penis, azalmış testis hacmi,
- 48,XXXY; Entellektüel problemler (IQ 40-60,gelişme geriliği), uzun boy, vücut kıllarında azalma, jinekomasti, bacak boyunun kollardan uzun olması, küçük penis, azalmış testis hacmi, anormal yüz görünümü, 5.parmak (klindaktili)
- 49,XXXYY; Ciddi Entellektüel problemler, uzun boy, jinekomasti, bacak boyunun kollardan uzun olması, küçük penis, azalmış testis hacmi, anormal yüz görünümü, agresif saldırgan kişilik, davranış bozuklukları
- 49,XXXXY; Belirgin zeka geriliği, anormal yüz görünümü (mikrosefali, kısa ve geniş ense, gözler arası mesafenin fazla olması….)İskelet ve kalp anomalileri, ciddi davranış bozuklukları ile karakterize ağır klinik tablo
Çocukluk Çağındaki Belirtiler Nelerdir?
- Yenidoğan ve ergenlik öncesi erkek çocuklarda; Sadece belirgin belirtilere sahip olan Klinefelter hastaları bu dönemde tanınabilmektedir. Küçük penis (yenidoğanda 1,9 cm den küçük penis), klinodaktili, hipospadias ya da kriptorşidizm (inmemiş testis), belirgin yüz ya da iskelet anomalisi olan yenidoğanlar ile davranış bozukluğu, öğrenme güçlüğü, konuşmada gecikme, gelişme geriliği ve hipertelorizmi olan ergenlik öncesi çocuklar Klinefelter sendromu varlığı açısından incelenmelidir.
- Ergenlik dönemi; Çoğu erkek hasta ergenlik döneminde tanı almaktadır. Ergen erkeklerde, testislerde beklenen büyüme artışının olmaması, yine beklenen tüylenme artışının olmaması, memelerde büyüme (jinekomasti), yaşıtlarından daha uzun boylu olmak, bacak boyunun orantısız olarak uzun olması (kollara göre) gibi belirtiler görülür.
Erişkin Klinefelter Sendromlu Hastalarda Görülen Belirtiler Nelerdir?
Daha az ciddi belirtilere sahip olan hastalar erişkin yaş grubunda tanı alırlar. Erişkinlerde
- Kısırlık, İnfertilite (azospermi ile birlikte)
- Androjen eksikliğine bağlı olarak memelerde büyüme (jinekomasti), cinsel bozukluklar, kemik erimesi
- Küçük testis hacmi (4 cc den az) (Mozaik paterne sahip olan hastalarda normal testis hacmi olabilir)
- Konuşma ve öğrenme güçlükleri
- Davranış ve kişilik bozuklukları
- Diş ve yüzde anomaliler, iskemik kalp hastalığı, derin ven trombozu ve akciğer embolisi görülme riskinde artış, tıkayıcı akciğer hastalığı ve akciğer enfeksiyonu görülme riskinde artış, eklemlerde kireçlenme, kemik erimesi görülebilmektedir.
- Esansiyel tremor (hastaların %25 inde nedeni bilinmeyen ellerde titreme olabilmektedir)
- Hastalarda meme kanseri riski 50 kat artmıştır. Ancak yaşam boyu meme kanseri görülme ihtimali %1’den düşüktür. Erkek meme kanseri olan hastaların yaklaşık %4’ünü Klinefelter sendromlu hastalar oluşturmaktadır. Yaşam boyu prostat kanseri görülme riski ise normalden daha düşüktür.
- Romatoid artrit, Lupus, Tip1 Diyabet ve Hashimato tiroiditi gibi otoimmün hastalıkların görülme riskinde artış vardır.
Hastalarda Serum Hormon Düzeyleri Nasıldır?
- Serbest ve total tes****on ( erkeklik hormonu ) düzeyleri düşük
- FSH düzeyi yüksek
- LH düzeyi yüksek
- Seks hormon bağlayıcı globulin (SHGB) düzeyi yüksek
- Estradiol yüksek-normal olabilir
Klinefelter Sendromunu Tespit Eden Genetik Testler ve Tanılar Nelerdir?
Tanıda cinsiyet hormonu karyotip analizi ya da kromozomal mikroarray (CMA) testi kullanılır. Karyotip analizi ile kandan, CMA da ağız içinden (yanak iç yüzü) alınan sürüntüden kromozom anormalliğinin yani fazladan bir X kromozomu olup olmadığı tespit edilmeye çalışılır.
Ergenlik öncesi dönemdeki çocuklarda Klinefelter şüphesi varlığında, çocuk sahibi olmak isteyen primer hipogonadizmi olan hastalara bu testlerin yapılarak tanı konulması önerilmektedir.
Anne karnındaki erkek bebeklerin ve yenidoğan bebeklerin tanısı için de karyotip analizi kullanılır. Anne karnındaki bebeklerde anne karın sıvısı yani amniyon sıvı örneklemesi ya da koryon villüs örneklemesi alınarak analiz yapılır.
Klinefelter Sendromu Tedavisi Nasıl Yapılır?
Tedavi hastanın tanı aldığı yaşa, belirtilerin ciddiyet düzeyine ve tedavi ile hedefin ne olduğuna göre planlanır. Ciddi belirtilere sahip olan hastaların tedavisi endokrinolog, psikiyatrist, ürolog ve infertilite uzmanlarından oluşan bir ekip tarafından planlanmalıdır.
Erkek hastalarda özellikle cinsel fonksiyonların korunması ve fertilitenin devamının sağlanmasında ürolojik muayene ve değerlendirme önemlidir.
Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
- Erkeklik hormonu tedavisi
- İnfertilite tedavisi
- Fizik tedavi
- Psikolojik destek: Çoğu hastada öğrenme güçlüğü ve davranış problemleri olması psikolojik destek ihtiyacı doğurur.
- Dil ve konuşma terapisi: Öğrenme ve konuşma güçlüğü için özel eğitim verilmesi, hastaların yaşamları üzerine olumlu etkilere sahiptir.
- Meme cerrahisi: Meme büyümesi olan hastalarda uygulanabilir
İlaçla Tedavi Nasıl Olmaktadır?
İlaç tedavisi olarak tes**teron verilir. Yenidoğan bebeklerde küçük penis olması kısa süreli aylık testo**eron verilebilir. 13-18 yaş arası ergenlerde düşük doz aylık tes**ron tedavisi ile kıllanma artışı, kas kütlesinin artması gibi etkiler sağlanır.
Erişkin hastalarda ise tam doz testo**n tedavisi planlanır. Tes****ron düzeyi normal olan Klinefelter sendromlu hastalarda eğer LH düzeyi yüksek ise yine de te****n tedavisi verilmesi önerilmektedir.
Testo**eron düzeyi düşük olan hastalar t*******ron tedavisi ile iyilik hallerinde düzelme ve cinsel fonksiyonlarda iyileşme bildirmektedirler. Ancak bu tedavi ile tüm belirtilerin düzelmesi beklenmez.
Bununla birlikte özellikle çocuk sahibi olmak isteyen genç erkeklerde dışarıdan direk test**eron tedavisi alması uygun olmaz. Bu hastalarda tes**teronu dolaylı yolla artırıcı ilaçlar kullanmak gerekir. En doğru bilgiyi sizi muayene eden hekiminizden alabilirsiniz. Doktor önerisi olmadan bu grup hormonal ilaçlar kesinlikle kullanılmamalıdır.
Klinefelter’li Hastalarda Sperm Üretimi Var Mıdır?
Azospermi nedeniyle Androloji kliniklerine başvuran hastaların %10’u Klinefelter sendromuna sahiptir. Klinefelter sendromu olan hastalarda hipogonadizm yani test**eron eksikliği olması nedeniyle sperm üretimi problemlidir. Yaş ilerledikçe de testis dokusu artık tamamen iş göremez hale gelip (testis fibrozisi) hiç sperm üretemez hale gelir.
Her ne kadar ergenlik döneminde bu hastalardan var olan spermin alınıp, dondurularak saklanması şeklinde öneriler gündemde olsa da, çalışmalar ergenlik döneminde bile menide sperme rastlanmama olasılığının olduğunu göstermiştir.
Çocuk sahibi olmanın istendiği dönemde sperm elde etmek için girişimsel işlemlerin yapılmasının daha maliyet etkin olacağı düşünülmektedir.
Mozaik paterni olan Klinefelter sendromlu hastalardan LH düzeyleri normal ya da normalin hafif üstü olan ya da 8cc üzerinde testis hacmine sahip olanlarda menide sperm tespit edilebilmektedir.
Bu grup hastada, tanı konur konmaz hemen sperm analizi yapılması önerilir. Eğer menide sperm görülmüşse hemen elde edilen spermin dondurularak saklanması önerilir.
Klinefelter Sendromu Olanın Çocuğu Olur mu?
1990’lı yılların sonlarına kadar Klinefelter sendromu olan erkekler için, çocuk sahibi olma açısından en etkili yöntemin evlat edinme ve sperm donörü kullanmak olduğu söyleniyordu. Ancak son yıllardaki yeni teknolojik gelişmeler ile Klinefelter sendromlu hastaların da kendi çocuklarının olma ihtimali gerçekleşti.
MikroTESE denilen testis dokusundan spermin mikroskobik olarak tespit edilerek çıkarılması bu hastalar için yüz güldürücü sonuçlara sahiptir. mikroTESE ile Klinefelter sendromu olan hastaların %45-50’sinden sperm elde edilebilmektedir.
Bu başarı işlemin, infertilite ve mikroTESE konusunda tecrübeli bir üroloji uzmanı tarafından gerçekleştirilmesiyle daha iyi sonuçlanabileceği unutulmamalıdır. Zaten sperm rezervi az olan bu hastalarda, tecrübesi az olan kliniklerde mikroTESE değil de tekrarlayan sayıda TESE yapılmasıyla, çocuk sahibi olma şansının daha da azalmasına sebep olunabilir.
Sperm elde edilmesi sağlanan bu hastaların tüp bebek uygulaması ile yaklaşık yarısı ya da daha fazlası ise çocuk sahibi olabilmektedir. Tüp bebek uygulamasında mikroenjeksiyonun yani ICSI yönteminin kullanılmasıyla başarı şansı yükselir.
Çünkü ICSI ile elde edilen sperm anne adayından alınan yumurta içine direk yerleştirilip fertilizasyon sağlanmış olur.
Klinefelter Genetik Bir Hastalık mı?
Klinefelter sendromu doğuştan olan sadece erkeklerde görülen genetik bir hastalıktır. Ancak bir çocukta Klinefelter sendromu olması, diğer çocuklarda olma riskini artırmaz. Genetik geçişli bir durum değildir.
Klinefelterde Yaşam Süresi Nasıl Etkilenmektedir?
Yaşam süresinde normalden 5-6 yıl kadar bir süre azalma görülmektedir. Ancak hastaların daha erken tanı almaları daha ciddi bir klinik ile ilişkili olduğundan bu hastalarda yaşam süresi üzerinde daha ciddi bir etkilenme olması beklenmektedir.
Klinefelter Sendromu Zeka Geriliği ile İlişkisi Var Mıdır?
Kromozom bozukluklarının görüldüğü diğer genetik hastalıklardan farklı olarak Klinefelter sendromlu çoğu hastada entelektüel düzey ortalama düzeylerdedir. Ancak hastalardaki X kromozom sayısı arttıkça zeka düzeyinde düşme izlenmektedir.
X kromozom sayısı fazla olan hastalarda entelektüel kapasitede düşüklük vardır. 47 XXY ya da mozaik patern Klinefelter sendromu olan çoğu hastada fark edilen düzeyde bir zeka geriliği yoktur.
Ancak hastaların yaklaşık %50’den fazlasında öğrenme güçlüğü ve gelişim problemleri vardır. Hastalarda akademik başarısızlık, konuşmada gecikme ve dil problemleri, hafıza problemleri, dikkat eksikliği, disleksi gibi problemlere sık rastlanmaktadır.
Kişilik bozuklukları ve davranış problemleri de daha sık olarak görülür. Kaygı bozukluğu, depresyon, otizm spektrum bozukluğu ve şizofreni gibi nöropsikiyatrik bozuklukların görülme ihtimali bu hastalarda fazladır.
Çocuğa Ne Zaman Açıklanmalı?
18 yaş altında tanı alan çocukların öncelikle ailesiyle hastalığın ne olduğu, ne gibi etkilere sahip olduğu konusu ayrıntılı olarak görüşülmelidir. Ailesinden izin alınmadan çocuğa bu konuda bilgi verilmemelidir.
Ailesiyle ortak bir karar alınarak hastalıkla ilgili bilgiyi doktorun tek başına mı, ailesinin tek başına mı yoksa ailesiyle doktor birlikteliğinde açıklanacağına karar verilmelidir.
5-10 yaş arası çocuklarda en önemli nokta, bu hastalığın ölümcül ya da bulaşıcı bir durum olmadığının, hastalığın ortaya çıkmasında hiç kimsenin suçu olmadığının özellikle altını çizmektir. Ergenlik dönemindeki bireylere ise bu hastalık nedeniyle cinsel kimlik ya da yönelimlerinde bir etkilenme olmadığı konusunda bilgi verilmelidir.
Çocuğa hastalıkla ilgili bilgi vermenin en doğru zamanının genel olarak çocuğun hastalığı ile ilgili soru sormaya başladığı zaman olduğu kabul edilir.
Klinefelter Sendromu Olan Hastalara Öneriler Nelerdir?
- Düzenli doktor takibinde olmak
- Düzenli meme muayenesi yapılması
- Klinefelter sendromu nedeniyle görülme riski olan hastalıkların takibinin yapılması (tiroid, şeker, romatizmal hastalıklar, kemik erimesi…)
- Çocuk sahibi olmayla ilgili infertilite uzmanlarıyla temasta olmak, alternatif seçenekler konusunda bilgi almak
- Sertleşme ya da boşalma gibi sorunlarda erkenden bir üroloji uzmanı ile görüşmek
Klinefelter İçin Çocukluk Çağında Ne Gibi Önlemler Alınabilir?
- Düzenli doktor takiplerini aksatmamak (olası problemleri erkenden tespit etmek)
- Çocuğun gelişme düzeyinin yakın takibini yapmak (özellikle dil gelişimi ve öğrenme )
- Kas gücünün artması için düzenli egzersiz ve spor yapmasını teşvik etmek
- Okul başarısını yakından takip etmek, öğretmeniyle iletişimde olmak
- Sosyal becerilerini arttırmak için sosyal aktivitelere katılımını sağlamak
Gelişim ve Okul Çağı Döneminde Nelere Dikkat Edilmelidir?
Klinefelter sendromu olan çocukların gelişim basamakları yakından takip edilmelidir. Motor becerilerinde, konuşma ve öğrenme becerilerinde gerilik olması durumunda destek alınmalıdır. Okul çağındaki çocukların akademik başarısının düşük olması durumunda, okulda iletişim ya da sosyal problemler yaşaması durumu açısından okul ve öğretmen ile yakın iletişimde olunmalıdır.
Bu yönde problemler olması durumunda mutlaka psikososyal destek sağlanmalıdır. Öğrenme güçlüğü, dikkat eksikliği gibi problemler durumunda psikiyatrist tarafından çocuk değerlendirilmelidir.
Eğer problemler erkenden fark edilip, erken müdahaleler yapılabilirse bu çocukların, akademik ve sosyal anlamda yeterli olabilecek seviyeye ulaşabileceği akılda tutulmalıdır.
Klinefelter Sendromu Özellikleri Nelerdir?
- Normalden küçük testis
- Hipergonadotropik hipogonadizm (testo**n eksikliği)
- Memelerde büyüme (jinekomasti)
- Öğrenme güçlüğü
- Kısırlık (infertilite)
Klinefelter Erkek Nasıl Ortaya Çıkar?
Sıklıkla hastalar memelerde büyüme (jinekomasti) ya da çocuk sahibi olamama problemleriyle doktora başvurduklarında tanı alırlar. Yine ergenlik döneminde yeterli kıllanma artışı olmaması, testislerin küçük, penisin kısa olması gibi ergenlik ilişkili sorunlar; ya da öğrenme güçlüğü, konuşma ve gelişme geriliği olan çocukların araştırılması sırasında Klinefelter sendromu ortaya çıkabilir.
Eşi Klinefelter Sendromu Olanlar
Bu durumda normal yolla, kendiliğinden çocuk sahibi olma şanslarının ciddi anlamda düşük olduğunu bilmeleri gerekir. Vakit kaybetmeden infertilite uzmanına başvurup, yardımcı üreme teknikleri yardımıyla ancak çocuk sahibi olabileceklerinin bilmelidirler.
Bu Hastalarda Cinsellik
Bu hastalarda sıklıkla genelde cinsel fonksiyon bozuklukları açısından normal toplumdaki görülme sıklığına göre ciddi bir fark yoktur.
Ancak zamanla testo**n ( erkeklik hormonu ) eksikliğine bağlı olarak cinsel isteksizlik, sertleşme sorunu gibi cinsel fonksiyon bozuklukları görülebilir. Ancak testo**ron tedavisi ile cinsel problemlerde düzelme görülmektedir.
Problem olması durumunda erken dönemde üroloji uzmanı ile görüşmek önemlidir. Biz Ankara Çukurambar bölgesi Ankara Ticaret Merkezi (ATM) Plazası içerisinde Klinefelter Sendromlu hastalarımıza hizmet veriyoruz.
Klinefelter Sendromu Tedavisi Var mı?
Klinefelter sendromu nedeniyle gelişentesto**n ( erkeklik hormonu ) eksikliği yani hipogonadizm nedenli problemlerin ve gelişen hastalıkların çoğu testo**n tedavisi ile düzelir. Hastalarda görülen diğer önemli bir problem olan kısırlık açısından ise mikroTESE ile birlikte tüp bebek uygulaması yapılması yine başarılı sonuçlara sahiptir.
Tedavi Edilmezse Ne Olur?
Gerçekte ağır Klinefelter sendrom kliniği olmayan hastaların çoğu bu sendroma sahip olduğunu fark etmeyebilir. Çocuk sahibi olamadıklarında, infertilite nedeni ile araştırılma esnasında tanı alırlar. İnfertilite dışında Klinefelter sendromu olan hastaların bazı hastalıklara daha yatkın olma durumları vardır. Bunlar;
- Şeker hastalığı
- Tiroid hastalığı
- Kemik erimesi
- Kas kaybı
- Kalp hastalıkları
- Damar tıkanması riskinde artış (özellikle akciğer ve bacak damarlarında )
- Otoimmün hastalıklar
- Meme kanseri
- Kaygı bozukluğu, depresyon
Bu durumlar eğer hastalar erken tanı alıp, erken dönemde testo**on tedavisi alırlarsa kısmen önlenebilir problemlerdir.
Kaynaklar:
- Clinical features, diagnosis, and management of Klinefelter syndrome, Alvin M Matsumoto, MD, Bradley D Anawalt, MD, www.uptodate.com
- Klinefelter Syndrome, Germaine L Defendi, MD, MS, FAAP,www.medscape.com
- Clinical features, diagnosis, and management of Klinefelter syndrome, Alvin M Matsumoto, MD, Bradley D Anawalt, MD, www.uptodate.com
- Klinefelter syndrome. Crawford D, Dearmun A.Nurs Child Young People. 2017 Jul 10;29(6):19. doi: 10.7748/ncyp.29.6.19.s21.
- Recent advances in managing and understanding Klinefelter syndrome. Bearelly P, Oates R.F1000Res. 2019 Jan 28;8:F1000 Faculty Rev-112. doi: 10.12688/f1000research.16747.1
- Endocrine aspects of Klinefelter syndrome. Lizarazo AH, McLoughlin M, Vogiatzi MG.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2019 Feb;26(1):60-65. doi: 10.1097/MED.0000000000000454.
- Fertility management of Klinefelter syndrome. Fainberg J, Hayden RP, Schlegel PN.Expert Rev Endocrinol Metab. 2019 Nov;14(6):369-380. doi: 10.1080/17446651.2019.1671821.
